La moneda perdida

El presidente electo Gustavo Petro dijo en una entrevista en la W Radio que el debate sobre el sistema de salud no diferenciaba entre cobertura y acceso a los servicios. Y  Carolina Corcho, su ministra designada, ha reiterado su desacuerdo con las EPS y la necesidad de un sistema de salud de naturaleza pública.

En 1942, el caricaturista Bud Fisher describió una escena nocturna donde un policía encara a un hombre que busca una moneda en la calle a dos cuadras de donde la perdió; el policía le pregunta por qué la busca ahí y él le responde que el poste de luz ilumina mejor en este sitio.

Indudablemente, el sistema de salud colombiano tiene problemas serios que exigen solución. Pero la narrativa electoral que se dedicó a culpar a las aseguradoras como su causa principal no ha sido más que un diagnóstico situado donde el poste ilumina mejor.

Dicho esto, ¿cómo es el acceso a los servicios de salud en Colombia? y ¿eliminar las EPS puede resolver los problemas en el sistema de salud?

Las ventajas del aseguramiento en reducir las barreras de acceso

El acceso a los servicios de salud es un tema extenso en la literatura de la disciplina. Para abreviar, existen cinco dimensiones que determinan el acceso al sistema: aceptabilidad, disponibilidad, accesibilidad, acomodación y asequibilidad financiera.

Hay tres indicadores clave para entender los problemas de acceso a servicios de salud en Colombia. Entre 2003 y 2017, el grupo de personas que reporta no acceder a servicios de salud por razones financieras se redujo en 10 puntos porcentuales, quedando en 3 % en 2017.

Sin embargo, un 1 a 2 % dice tener problemas en el acceso físico a los servicios de salud en ambos años.  Por otro lado, la proporción de personas que dejaron de acceder por motivos de trámites o desconfianza en el sistema se mantuvo estable alrededor del 20 % en ambos años. Estas cifras revelan lo que muchos expertos en salud han repetido:  en Colombia existen barreras de acceso a los servicios de salud, pero el sistema colombiano ha sido existoso en reducir las barreras financieras para el acceso de los usuarios.

Esto se hizo evidente durante la pandemia. Mientras que países vecinos  pedían a sus ciudadanos pagar miles de dólares por una cama en cuidados intensivos, en Colombia nadie pagó los costos asociados con estas atenciones. Esta es un mérito del sistema que no puede ser subestimado.

Tal capacidad en un país que gasta sólo 500 dólares per cápita en salud es un resultado directo de nuestro sistema de aseguramiento. Países como Brasil, con un sistema de salud público, gastan 850 dólares per cápita al año y, aun así, el 90% del gasto en medicamentos es pagado por los pacientes.

Costa Rica, que tiene un sistema de salud público con una capacidad de atención primaria envidiable, gasta 920 dólares al año, casi el doble de Colombia. Uruguay, otro país con un excelente sistema de salud, gasta 1.600 dólares al año per cápita, el triple de Colombia.

De hecho, un país con un gasto similar al colombiano es México, con 540 dólares per cápita al año. Pero el sistema mexicano presenta problemas mucho más serios y bien conocidos sobre su calidad, su cobertura de la población pobre, su desigualdad y su fragmentación.

Todo esto muestra que Colombia hace un muy buen trabajo reduciendo las barreras de acceso de naturaleza financiera con los recursos que tiene y es por esa razón que el modelo de aseguramiento no puede ser abandonado.

El problema del acceso

Pero también las cifras indican que en Colombia no todo es perfecto.

Cuando se soluciona el principal problema de acceso a los servicios de salud, las barreras financieras, florecen otros problemas. Como mencioné arriba, el 20% de los colombianos dice no acceder al sistema porque “no es aceptable” o porque este no se “acomoda” a sus necesidades.

Los problemas de acomodación y aceptabilidad del sistema de salud se explican sobre todo por la fragmentación y la falta de “sensibilidad”, es decir por la poca capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades no médicas de la población.

Ejemplos de estos problemas incluyen las autorizaciones, las listas de espera, los trámites excesivos o la imposibilidad de ser tratado cerca de su casa o en un horario apropiado. De hecho, estos son los tipos de problemas que suelen citar los detractores del sistema.

Pero eso no es una consecuencia del sistema de aseguramiento. Aunque las aseguradoras son quienes imponen estas barreras, estas se deben a la conjunción de tres factores que están fuera de su control:

1. La rápida expansión de la demanda por servicios de salud, resultado del aumento de la cobertura en un corto periodo de tiempo. Debe recordarse que desde 2003, la cobertura del sistema ha aumentado del 60 % al 95 % con una población que aumentó en cinco millones durante el mismo periodo.
2. La limitada capacidad del personal para tratar esa demanda, pues la oferta de personal de salud —entre 2 y 4 médicos y una enfermera por mil personas— no se puede expandir rápidamente como respuesta a la mayor demanda.
3. La existencia de un precio fijo (la Unidad de Pago por Capitación  o UPC) por atención de cada ciudadano, pues el exceso de demanda no se ajusta dado que la UPC constituye un precio techo para la canasta de servicios provistos, el sistema automáticamente ajusta el exceso de demanda mediante reducciones en la cantidad o calidad de los servicios —con autorizaciones, listas de espera y demás trámites—.

Conviene destacar que el ajuste por cantidad y calidad de servicios es el mismo mecanismo que usan los servicios de salud públicos europeos cuando enfrentan un techo presupuestal, incluyendo el del Reino Unido o el de Noruega. Las incomodidades, que con razón mencionan los pacientes, son la simple consecuencia de una gran demanda de servicios con recursos financieros y personal limitados. Esto, que es llamado baja suficiencia, ha sido explicado anteriormente por Fedesarrollo .

Puede leer: ¿Qué está pasando con las EPS?

Dónde buscar la moneda

Entre las soluciones posibles de este problema se incluyen:

1. El aumento del valor de la UPC, incluyendo la igualación de la prima del régimen subsidiado con la del contributivo —un esfuerzo financiero enorme que implica aumentar la contribución de los trabajadores formales, y
2. Formar más recursos humanos en salud, especialmente médicas y médicos generales o familiares, así como enfermeras y enfermeros.

En conclusión, el sistema de salud colombiano ha hecho un muy buen trabajo en consideración de los recursos que recibe.

Los problemas de acceso referentes a la aceptabilidad y la acomodación del sistema deben ser resueltos. Pero la solución no consiste en eliminar el aseguramiento porque esto implicaría revivir las barreras de acceso por razones financieras que en Colombia ya se habían superado.

Insistir en la necesidad de acabar el aseguramiento o las aseguradoras para aliviar las barreras de acomodación y aceptabilidad, es lo mismo que buscar la moneda donde el poste ilumina mejor.