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Crisis hospitalaria en Bogotá: razones de fondo

Escrito por Mario Hernández
Mario Hernández Álvarez

Mario Hernandez AlvarezDiagnóstico bien informado de un observador participante: el sistema está colapsando, pese a las iniciativas sensatas del gobierno local. Se necesita una acción colectiva para rescatar la salud pública en Bogotá.

Mario Hernández Álvarez *

Cada vez peor

BOGOTA

La situación de la red hospitalaria del Distrito Capital ha venido empeorando. Según el reciente informe del Secretario Distrital de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, ante el Concejo de Bogotá, la deuda acumulada por parte de las EPS ronda los 637 mil millones de pesos [1]. Las más comprometidas son precisamente las EPS que han sido intervenidas o sancionadas por organismos de control. Pero siguen funcionando y siguen sin pagar por los servicios prestados por la red hospitalaria a la población del Régimen Subsidiado [2].

La inseguridad en los barrios más empobrecidos de la ciudad está acorralando a los profesionales de la salud que ejercen en los centros de salud y hospitales públicos, única oferta de servicios en estas zonas de la ciudad [3].

El comandante de la Policía de Bogotá, general Luis Eduardo Martínez, aduce que la seguridad en los hospitales no es de su competencia, "por cuanto la misión constitucional de la Policía es la seguridad en lo público" [4], como si los hospitales fueran espacios privados.

Si no se defiende la red pública de servicios de salud, no habrá quien atienda a esta población. Está comprobado que ningún prestador privado ni ninguna EPS pondrá un solo punto de atención en las zonas más deprimidas y marginadas de la ciudad.

La segregación acumulada y el deterioro social de grandes áreas geográficas han dejado solas a las instituciones públicas — no sólo a los hospitales — que tratan de ofrecer sus servicios a la población más vulnerada.

¿Por qué se profundiza la crisis de los hospitales? ¿Será sólo un asunto de mala gestión o de corrupción? ¿Hay algo qué hacer para salvar la red hospitalaria distrital?

Razones de fondo

Si las clínicas privadas sobreviven y crecen, ¿por qué no los hospitales públicos? Todos tendemos a creer que la mala gestión sea la causa de la crisis en cualquier hospital. Pero antes de concluir que este sea el caso habría que entender en qué consisten las limitaciones estructurales para la sobrevivencia de los hospitales públicos en el actual Sistema, aún en Bogotá, donde han contado siempre con recursos del Distrito.

Mario Hernandez salud total La EPS distrital: El socio escogido  – no se sabe cómo exactamente – fue Salud Total, una EPS-S en crisis y con deudas acumuladas con los hospitales.

Varias circunstancias se confabulan en contra de los hospitales de la red distrital. Para comenzar, las EPS sólo contratan servicios con la red pública para atender a la población del Régimen Subsidiado. No contratan servicios del Régimen Contributivo, aunque sean los servicios más cercanos a los pacientes y aunque los hospitales presten servicios especializados de buena calidad.

Los contratos entre las EPS del Régimen Subsidiado (EPS-S) y los hospitales, en general, se convienen a la menor tarifa posible, pues la prioridad es contener el gasto. No siempre resultan ser lo mejor para el paciente.

Por ejemplo, a una mujer embarazada se le puede ordenar hacerse los controles prenatales en un determinado hospital, los exámenes básicos en un laboratorio lejano contratado por la EPS y la ecografía en un centro diferente, de manera que cada control prenatal significa desplazamientos, autorizaciones y días enteros. Las consecuencias negativas son obvias.

Después de que el hospital presta el servicio, presenta la factura a la EPS-S para obtener el pago. Pero ésta tiene toda la posibilidad de rechazarla, esto es, de “glosarla” por cualquier razón. El promedio de glosas sobrepasa el 30 por ciento, a pesar del mejoramiento del proceso de facturación. La deuda se acumula y viene un largo proceso para poderla recaudar.

Además, la EPS-S tiene su propio proceso de pago con un promedio de 60 días para la cancelación de cualquier factura. De esta forma, el hospital siempre recibe el pago tarde, pero los insumos y el pago de sus trabajadores no da espera: es diario e inmediato.

Cualquier empresa en esta situación necesita un colchón financiero que le garantice liquidez: se denomina el capital de trabajo. En el caso de los hospitales del Distrito, el colchón siempre ha sido el Fondo Financiero Distrital de Salud, que administra los recursos de transferencias de la Nación y los recursos distritales para la atención de la población pobre en la ciudad.

El Fondo ha venido pagando a los hospitales por la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada o “vinculada”, es decir aquella que, siendo pobre, no ha logrado entrar en el Régimen Subsidiado ni cuenta con los recursos estables para filiarse al Régimen Contributivo.

Como el Fondo es un buen pagador por estos servicios, junto con los recursos para los programas de Salud Pública, los hospitales han venido financiando su flujo de caja, a pesar de las deudas con las EPS.

Sin embargo, las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, que reformaron la Ley 100 de 1993, han obligado a los entes territoriales — incluido el Distrito Capital — a afiliar al Régimen Subsidiado a toda la población clasificada como Sisben 1 y 2, de manera que los recursos disponibles para los no asegurados pasen a las EPS-S para que puedan afiliar a los pobres. En estas circunstancias, se ha enlentecido el flujo de recursos a los hospitales.

La EPS distrital: buena idea, pésima ejecución

Frente a esta situación, Bogotá decidió avanzar en la formación de una EPS Distrital que pudiera administrar estos recursos y contratara prioritariamente a los hospitales de la red pública. Esto permitiría, además de contar con mayor liquidez, articular mejor los recursos de salud pública con los de prestación de servicios y desarrollar un modelo de atención basado en la Atención Primaria en Salud, como puerta de entrada al sistema para la población más pobre.

La idea era buena, pero su realización presentó una serie de problemas:

  • Primero, se pensó que debería ser una EPS pública, pero experiencias previas y restricciones normativas obligaron a buscar un socio privado para crearla como EPS mixta.
  • El socio escogido – no se sabe cómo exactamente – fue Salud Total, una EPS-S en crisis y con deudas acumuladas con los hospitales.
  • Se suponía que como socio debía entrar en una fusión con la recién creada EPS Capital Salud, para lo cual debía quedar totalmente saneada previamente.
  • Esto no ocurrió: todo lo contrario, Salud Total se fusionó con sus deudas, asumió la administración de la nueva EPS-S mediante un acuerdo de operación y continuó con sus 380 mil afiliados de Bogotá y de Villavicencio.
  • Lo anterior explica por qué la EPS Capital Salud no tiene nuevos afiliados [5]. Sólo se trasfirieron los de Salud Total.

En estas condiciones, el aumento de la cobertura del Régimen Subsidiado en Bogotá entre 2009 y 2011 no ha sido recogido por la EPS distrital, como se había planeado. Tampoco han llegado los recursos por contratación a la red pública distrital, pues Salud Total continuó con sus viejas prácticas de contención de costos.

Mario Hernandez salud
Las decisiones puestas en marcha por el secretario Jaramillo son sensatas y encomiables, incluida la recuperación del Hospital San Juan de Dios.
Foto: Secretaría de Salud.

En particular, contrata menos del 60 por ciento con la red pública a pesar de lo que ordena la ley y a tarifas más bajas en comparación con las que le paga a sus prestadores privados que, curiosamente, también son socios de la EPS Capital Salud [6].

En estas condiciones, no es extraño que los recursos sean esquivos para la red pública, mientras sus gastos permanecen o aumentan y sus condiciones de trabajo son las más precarias de la ciudad. No se trata, entonces, de un asunto de falta de gestión.

Medidas sensatas, falta acción social

Las decisiones ya puestas en marcha por el secretario Jaramillo son sensatas y encomiables:

  • Trata de recuperar la gobernabilidad de la EPS Capital Salud para mejorar el flujo de recursos a los hospitales y convertirla en una EPS ejemplar.
  • Trata de rescatar la red pública con nuevas inversiones en infraestructura y dotación, en especial para servicios especializados, en alianza con la Universidad Nacional [7].
  • Busca ejercer mejor las funciones de inspección, vigilancia y control, e incluso sanción, que la Ley 1438 le da a los entes territoriales, para reordenar las relaciones entre las EPS y los prestadores para garantizar el derecho a la salud en la ciudad.

Desde la academia avalamos estas disposiciones, incluida la recuperación del Hospital San Juan de Dios.

La triada de valores que ha propuesto el alcalde Petro para su plan distrital de desarrollo es pertinente: no segregar, no depredar y no robar. Con estos mensajes precisos, la administración se propone crear más conciencia sobre la desigualdad social acumulada en la ciudad, sobre el preocupante deterioro ambiental y sobre la necesidad de rescatar lo público.

Los tres frentes deberían afectar también el rescate de la red pública hospitalaria. Pero esto no será posible sin el apoyo decidido de la comunidad, de la academia y de los trabajadores de la salud que en ella laboran, para exigir transformaciones de fondo en un sistema que está colapsando a todas luces. Acción colectiva por el rescate de lo público debe ser la consigna del momento para la salud en Bogotá y en el país.

* Médico, especialista en Bioética, magíster y Ph.D., profesor del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.

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