Pese a ser solidario y de cobertura universal, el sistema presenta varios problemas que podrían complicar el tratamiento de esta pandemia en Colombia.
Tatiana Andia* – Johnattan García**
Las medidas más usadas: contención y mitigación
El COVID-19 está trastocando nuestra vida cotidiana: cientos de eventos masivos han sido cancelados, muchos establecimientos han cerrado temporalmente, los colegios y las universidades se mueven hacia las clases virtuales y las empresas hacia el teletrabajo. Es inevitable y necesario preguntarnos qué tan preparados estamos como sociedad para enfrentar esta pandemia.
Hasta ahora, la mayoría de países, incluyendo a Colombia y con la notable excepción del Reino Unido, han optado por contener y mitigar el virus. La contención se utiliza en etapas muy tempranas de una epidemia cuando solo hay casos importados y busca evitar la propagación rastreando todos los posibles contactos de las personas infectadas para aislarlos. Por su parte, la mitigación busca evitar el contagio usando estrategias drásticas como el distanciamiento social, lo cual explica las clases virtuales, el teletrabajo y el cierre de fronteras.
En últimas, lo que estas estrategias buscan es evitar la sobrecarga de los sistemas de salud. El razonamiento es el siguiente: si el contagio es muy rápido y mucha gente se enferma a la vez, los sistemas de salud no tendrán la capacidad de responder adecuadamente y más personas morirán, ya que aproximadamente el 20 por ciento de casos de COVID-19 se complican. Así pues, aunque las medidas de mitigación son regresivas en tanto afectan en mayor medida a las personas vulnerables, no parece haber una mejor alternativa.
Si bien el gobierno está haciendo todo lo posible por contener y mitigar la propagación del virus, es muy probable que este tenga un impacto negativo y severo sobre nuestro sistema de salud.
Poca confianza y cooperación
Durante las últimas tres décadas nos hemos esforzado por construir un sistema de salud solidario y de cobertura universal en el que los que más tienen subsidian a quienes no pueden pagar por su salud. Gracias a esto, hoy en día y en contraste con otros países de la región incluyendo a Estados Unidos, Colombia tiene un sistema de salud que cubre a la mayor parte de la población.
Sin embargo, el sistema de salud colombiano tiene dos puntos débiles en los que no hemos trabajado lo suficiente: la promoción de una cultura de confianza para la acción colectiva y la mitigación de las profundas desigualdades que se cuelan en el sistema. Ambas cosas podrían jugarnos en contra en la era del COVID-19.
Si el contagio es muy rápido y mucha gente se enferma a la vez, los sistemas de salud no tendrán la capacidad de responder adecuadamente y más personas morirán
Una de las expresiones más utilizadas por estos días al referirse a la respuesta de los países frente al COVID-19 es la de “esfuerzo coordinado”. En efecto, las medidas que se necesitan para enfrentar el virus necesitan de un alto grado de coordinación entre países, entre gobiernos nacionales y regionales y entre aseguradores, prestadores, profesionales de salud y ciudadanos.
Foto: Facebook Ministerio de Salud
Las personas no confían en el sistema de salud colombiano.
Este esfuerzo coordinado es importante durante las fases de contención y de mitigación en las que nos encontramos ahora, pero lo será también en una fase eventual de crisis donde haya un número considerable de infectados saturando los hospitales y centros de salud.
El sistema de salud colombiano es bastante fragmentado porque está conformado por varias EPS, cientos de IPS y muchos profesionales, proveedores y operadores logísticos. Por su enorme complejidad, fragmentación y dispersión, el sistema está cargado de costos de transacción. Cada servicio que se presta es el resultado de procesos de contratación, flujo de recursos y transmisión de la información entre actores diferentes y con intereses no siempre alineados. La interacción entre actores diversos se complica aún más en un contexto de escasez de recursos como el que ha caracterizado al sistema de salud colombiano durante los últimos años.
Por todo esto, la cultura de la desconfianza se ha impuesto dentro de nuestro sistema de salud. Un buen ejemplo de esa cultura es la práctica conocida como el “tú facturas, yo te gloso” que describe la relación entre prestadores y aseguradores. Los prestadores suelen sobrefacturar los servicios porque temen que los aseguradores se demoren en los pagos.
Las EPS saben que esta práctica existe y, con el fin de aumentar su utilidad, contratan ejércitos de auditores para revisar las facturas y “glosar” las cuentas. Así pues, una de las relaciones más importantes del sistema de salud se caracteriza por una desconfianza profunda que se traduce en sobrecostos que dificultan obtener información sobre el verdadero costo de los servicios.
Este tipo de prácticas se reproducen en varios niveles, minando la confianza y dificultando la cooperación. Entre otras cosas, una pandemia como el COVID-19 exige agilidad en los trámites y en la transmisión de información, así que la falta de cooperación que caracteriza a nuestro sistema podría ser fatal.
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Desigualdad y precariedad laboral
Por otro lado, el sistema de salud colombiano presenta enormes desigualdades que seguramente pasarán factura cuando haya más personas enfermas. El país cuenta con una red hospitalaria pública debilitada por la situación financiera. En situaciones de emergencia los hospitales y centros de salud deben usar recursos extraordinarios que les permitan mantener de manera eficaz su inventario de medicamentos e insumos para no limitar la atención. Sin embargo, el Ministerio de Salud y Protección Social identificó al menos 165 hospitales públicos con riesgo financiero alto o medio en 2019. En muchas zonas del país, especialmente en municipios pequeños, la oferta pública es la única disponible.
Foto: County of San Luis Obispo
El Coronavirus puede afectar de forma severa nuestro sistema de salud.
Otro problema es la falta de unidades de cuidados intensivos (UCI) que requiere el COVID-19 en su estado más crítico. Por desgracia, no existen camas de UCI para adultos en los hospitales públicos de Amazonas, Casanare, Cauca, Córdoba, Guaviare, Huila, La Guajira, Norte de Santander, Putumayo, San Andrés y Providencia, Vaupés y Vichada, así que las personas que requieran de cuidado crítico tendrán que ser remitidas a otros departamentos, una barrera que podría poner en peligro la atención oportuna para evitar un mayor número de muertes por esta epidemia.
La cultura de la desconfianza se ha impuesto dentro de nuestro sistema de salud.
Los trabajadores de la salud también son víctimas de la desigualdad, pues la atención de la emergencia los expondrá al contagio y les exigirá jornadas de trabajo extremadamente largas. Al desgaste físico y emocional de los trabajadores de la salud se les sumarán las precarias condiciones laborales que tienen actualmente, pues es de conocimiento público que muchos hospitales y centros de salud del sector público les adeudan meses de salario o están vinculados por contratos de prestación de servicios, lo cual implica que no tienen vacaciones ni horarios laborales dignos. Este desgaste previo puede debilitar nuestra primera línea de defensa ante la COVID-19.
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El COVID-19 nos recuerda que las epidemias ponen en evidencia las debilidades de los Estados en todos los planos, pues además de someter a prueba los sistemas de salud, tienen efectos sociales devastadores en el ámbito económico y social. Lo cierto es que la desigualdad y la falta de cooperación que caracterizan a nuestra sociedad dificultarán el tratamiento de esta pandemia. Por esto, todos debemos comprometernos con la contención y mitigación para que el sistema no se sobrecargue. Una vez salgamos de esta crisis, ya sabremos en qué aspectos del sistema de salud debemos enfocar todos nuestros esfuerzos de mejora.
*Profesora de Sociología de la Universidad de los Andes, economista e historiadora de la Universidad de los Andes, magíster en Desarrollo de La Escuela de Economía y Ciencia Política de Londres y Ph.D en Sociología de la Universidad de Brown.
**Profesor de Derecho de la Universidad de los Andes, abogado de la Universidad de los Andes y magíster en Salud Pública de la Universidad de Harvard.