Aunque la pandemia ha dejado un alto número de fallecimientos en Colombia, el sistema de salud no ha colapsado y en algunos aspectos se ha fortalecido.
Iván Jaramillo*
Bajó la presión por COVID-19
El sábado 24 de julio se reportaron 350 personas fallecidas por COVID-19 en Colombia.
Aunque no es una cifra despreciable, si se compara con los datos de los días anteriores, es evidente que la curva va en descenso. Para no ir más lejos, el 22 de junio se reportaron 720 fallecimientos: la cifra se redujo casi a la mitad en pocos días.
Al mismo tiempo, la ocupación de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) llegó a menos del 75 % después de estar por encima del 90 %. En Bogotá, que concentra el mayor número de habitantes y de contagios, las camas ocupadas pasaron de 2.734 a 1.946.
Hasta ahora no ha llegado el anunciado colapso hospitalario en ninguna ciudad del país. Si en algunas ciudades se ha estado al borde del abismo, el sistema de traslados y referencias entre distintas regiones ha permitido que la capacidad no se desborde. La reducción de casos activos y el aumento en la vacunación permiten prever que el colapso de las redes públicas y privadas no se presentará ya.
Disminuyeron los servicios
Pero el servicio de UCI es solo uno de los muchos que prestan los hospitales. Paradójicamente, la demanda y utilización de los otros servicios hospitalarios se ha reducido durante la pandemia: en 2020 se redujo en un 26 % respecto del año anterior y la proyección de 2021 muestra una caída del 13 % respecto de 2019.
Probablemente debido al temor de contagio en centros de atención, los servicios en los hospitales bajaron en 2020 así:
- los servicios de consulta externa cayeron en un 23 %;
- la atención en urgencias se redujo en un 36 %;
- la atención de partos en hospitales se redujo en un 10 %;
- los egresos hospitalarios disminuyeron un 17 %, y
- las cirugías se redujeron en un 31 %.
Algunos piensan que la demanda presencial ha sido sustituida por la atención domiciliaria. En cuanto a los partos, es probable que estén volviendo a ser atendidos de forma extrahospitalaria, con atención familiar o de médicos e incluso con parteras de profesión. También es posible que la reducción en la demanda espontánea de servicios se deba a una represión en la búsqueda innecesaria de servicios.
Por su parte, la disminución en las cirugías tiene un motivo claro: el Ministerio de Salud ha ordenado suspender o postergar los tratamientos y cirugías no prioritarias para dejar espacio en las camas para los enfermos de COVID-19. Es probable que esto haya llegado a un extremo tal vez innecesario.
Si en algunas ciudades se ha estado al borde del abismo, el sistema de traslados y referencias entre distintas regiones ha permitido que la capacidad no se desborde.
Pero la reducción en la demanda y uso de los servicios hospitalarios tiene otra explicación: los confinamientos obligatorios que han reducido los accidentes de tránsito, la violencia callejera y la exposición a factores ambientales negativos. Las medidas de bioseguridad adoptadas para prevenir la expansión de la pandemia han tenido un efecto positivo colateral en la no transmisión de enfermedades comunes, como la gripe y, en general, de las infecciones. Aquí vale aplicar el adagio popular “no hay mal que por bien no venga”.
¿Quién paga por las UCI?
Cada día de atención de un enfermo en UCI cuesta, como mínimo, un millón quinientos mil pesos. Gracias al sistema de aseguramiento existente en Colombia por mandato del artículo 48 de la Constitución de 1991, estos costos corren por cuenta de la Entidades Administradoras de los Planes de Beneficios, entre ellas, las Entidades Promotoras de Salud (EPS).
Hoy, los servicios hospitalarios públicos y privados están financiados en un 21 % por el régimen contributivo de seguridad social, en un 78 % por el régimen subsidiado de salud, y en un 1 % por los regímenes de excepción. El costo de los servicios para quienes no tienen seguro corre por cuenta de las entidades territoriales, es decir, los departamentos, los distritos y los municipios.
Lo anterior quiere decir que tanto los hospitales públicos como las clínicas privadas se financian en un 99 % mediante la venta de servicios que deben comprar y pagar las aseguradoras.
Podría pensarse que la pandemia ha puesto a los hospitales públicos y a las clínicas privadas en aprietos financieros, pero no es así.
Gracias a la sobredemanda de atención en UCI, los hospitales han pasado de tener 5.000 camas a principios de la pandemia a más de 12.000 en la actualidad. Casi siempre son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) las que pagan el costo de inversión para tener una UCI, pues el gobierno solo ha invertido en 470 ventiladores.
Como las IPS pueden cobrar a las EPS el costo diario de cada UCI, se ha creado un “negocio” para la mayoría de los prestadores de salud, pues no solo autofinancian su funcionamiento, sino que cubren los gastos de inversión y hasta subsidian otros servicios.
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La cara de la crisis
Paradójicamente la crisis financiera de los hospitales públicos y clínicas privadas podría llegar, pero por la caída del 26 % en la demanda de servicios distintos de la atención de COVID-19. Esta caída está produciendo un déficit de ingresos que, para el caso Bogotá se estima en más de medio billón de pesos en las cuatro subredes públicas.
También hay que considerar que la baja ocupación de los servicios hospitalarios ha afectado la utilización y remuneración del talento humano, y ha causado desempleo para médicos y enfermeras. Como muchos no están en la planta de los hospitales y deben trabajar por prestación de servicios, se han quedado sin ocupación.
La cadena funciona así: la escasa producción de servicios distintos de la atención de COVID-19 implica una subutilización de la capacidad instalada, y esto causa desempleo y afecta la remuneración profesional. En forma inesperada, los hospitales han alcanzado el equilibrio presupuestal desvinculando técnicos y profesionales no necesarios en las UCI. Lamentablemente el sistema laboral de los hospitales públicos permite salvar a las instituciones a cambio de que los profesionales paguen los “platos rotos”.
COVID-19 y salud pública
El éxito en el control de la pandemia depende de optimizar las medias de salud pública: los confinamientos, la educación en el uso del tapabocas, el lavado de manos, el distanciamiento social y, sobre todo, la vacunación.
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Con la pandemia, quedó claro que las obligaciones de salud pública están a cargo de los departamentos, distritos y municipios. Aunque estas funciones han existido al menos desde 1986, en varios casos apenas ahora se están estrenando, pues durante mucho tiempo los alcaldes y gobernadores pensaron que el problema de la atención en salud era un asunto de los médicos y de los hospitales. Este fue otro “efecto colateral” positivo de la pandemia.
Casi siempre son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) las que pagan el costo de inversión para tener una UCI, pues el gobierno solo ha invertido en 470 ventiladores.
La pandemia ha sido un duro examen para el sistema de salud colombiano. Si se tiene en cuenta que el número de fallecimientos por COVID-19 está por encima de los 115.000 podría pensarse que el examen se perdió. Pero si se evalúa la capacidad operativa, administrativa, técnica y financiera que se ha ganado, podríamos decir, como decía mi maestra, que pasamos con un tres raspado.
