Roberto Cajamarca, autor en Razón Pública
Foto: Flickr Colombia acaba de superar 30.000 muertes y un millón de casos confirmados de Covid-19.

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Colombia acaba de superar las 30.000 muertes y el millón de casos confirmados de COVID-19. Cómo nos ha afectado la pandemia, dónde estamos y cuáles parecen ser las perspectivas.

Roberto Cajamarca*

Brotes regionales

Pasaron siete meses desde la llegada del virus a Colombia.

Hace tres meses, el 30 de julio, se registró el mayor número de muertes diarias que se haya producido: 358 personas. Actualmente tenemos una relativa estabilidad, lo cual a su manera facilita un balance del primer brote, adoptando una perspectiva comparada y regional.

La pandemia afectó principalmente a América y Europa. Colombia tuvo un desempeño medio en el contexto regional, con ligeramente menor mortalidad que la de los países grandes de la región, como Perú, Brasil, Chile y México. En las últimas semanas, Argentina registró un brote explosivo que rebasó la tasa de mortalidad de Colombia (584 por millón).

La estrategia colombiana evoluciona gradualmente desde los confinamientos estrictos y prolongados, a los aislamientos selectivos. Actualmente existe una flexibilización con acento en las medidas de carácter local. Parece ser que la reapertura fue exitosa, puesto que después de dos meses aún no hay un aumento de contagios.

Esta desaceleración del brote permitió que el país superara temporalmente el dilema entre abrir o cerrar, pero en las últimas semanas la reducción de la mortalidad parece haberse detenido en un nivel cercano a 170 muertes diarias.

La explicación se encuentra en la diversidad o heterogeneidad de la pandemia en distintas regiones del país. Colombia es un país de regiones. Apenas el 17 % de la población reside en la capital y hay un número importante de ciudades intermedias. En vez de un brote nacional, ocurren brotes localizados, en momentos y con velocidades distintas.

El primer foco del virus fue el Amazonas al final de mayo, después fueron Tumaco y Buenaventura, en junio fue Barranquilla y después el resto de la región Caribe. En julio y agosto, el brote se agudizó en Bogotá y llevó la curva nacional a su máximo nivel diario. Posteriormente, el epicentro se movió a Antioquia, Santander, Tolima, Huila y la zona cafetera.

Fuente: Instituto Nacional de Salud.

Los territorios que registraron los primeros brotes son los que acumulan las tasas más altas de mortalidad: Amazonas, Barranquilla y Atlántico. Los primeros lugares son ocupados además por Bogotá y otros departamentos de la región Caribe. En contraste, Boyacá y algunos departamentos de la Orinoquia exhiben los mejores resultados hasta hoy.

Antioquia es un caso especial. Durante los primeros meses de la pandemia ocupó los titulares internacionales como un ejemplo por su gestión en el rastreo de casos. De hecho, en junio más del 60 % de los casos detectados en Medellín fueron producto del rastreo, cifra que en Bogotá era de 20 % y en Cali del 9 %.

Pero en las últimas semanas el seguimiento descendió y coincidió con una aceleración de los contagios. El número reproductivo Rt (contagios por caso) es de 1,13 para Medellín, por encima del nacional (1,02) y el de Bogotá (1,05).

Foto: Metro de Medellín El caso de Medellín es paradigmático, fue motivo de admiración al comienzo de la pandemia y hoy está en alerta roja.

Lea en Razón Pública: La “nueva realidad” no es un triunfo ante la covid-19

Pruebas y rastreos para controlar los rebrotes

Durante las últimas semanas, países como España o Francia volvieron a las restricciones con el fin de hacer frente a los rebrotes. Por su parte, Israel, que fue un caso de éxito a comienzos del año, se encuentra en cuarentena estricta desde hace un mes.

A juzgar por esas experiencias, es casi seguro que Colombia registrará nuevos brotes antes del final del año, con distintas manifestaciones en distintas regiones.

Pero algunos elementos sugieren que los nuevos brotes no necesitarías reimponer las medidas extremas del primer semestre. Por un lado, el primer pico dejó un menor número de personas susceptibles de enfermar gravemente en el corto plazo, y se estima una ‘seroprevalencia’ de entre el 15 % y 20 %. Por otro lado, Colombia tiene hoy una mejor capacidad hospitalaria para atender los casos graves.

Además, los confinamientos no son una opción sostenible a mediano y largo plazo. El propósito inicial de las cuarentenas era ganarle tiempo a la propagación del virus para evitar un brote sorpresivo y descontrolado, ampliar la capacidad de las pruebas moleculares y equipar el sistema hospitalario con los ventiladores que se requerían.

Este objetivo se cumplió en términos generales, pero el impacto económico fue devastador. La estrategia de ‘acordeón’ sugerida por el gobierno nacional choca con la baja disposición de la ciudadanía al rigor de nuevas cuarentenas. Por esto se espera que la aceptación a nuevas medidas será baja.

Esto no quiere decir que estemos a salvo de nuevas situaciones de estrés sobre el sistema de salud. Sin cuarentenas, las medidas de autocuidado, el rastreo y el aislamiento de casos son las más eficientes para contener el virus y evitar los costos sociales y económicos de los nuevos cierres generales.

Por eso son preocupantes las dificultades para aplicar la estrategia de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible (PRASS) que se lanzó desde junio, pero aún no muestra resultados.

Aunque aumentó la capacidad para realizar pruebas, ésta es desperdiciada por los cuellos de botella que hacen que los resultados lleguen tarde, muchas veces cuando los pacientes ya pasaron por la etapa más contagiosa de la infección. Esto limita las posibilidades de encontrar y aislar los contactos.

Además, las responsabilidades del rastreo se difuminan al ser compartidas entre la nación, los entes territoriales y las EPS: en muchas regiones tardan en darse cuenta de su importancia.

También es importante aplicar el nuevo conocimiento sobre el nivel de riesgo que representan ciertas actividades. La evidencia de la transmisión por aerosoles pone el acento en la importancia de los espacios ventilados combinados con el correcto uso de tapabocas.

En esta medida, si se cumplen adecuadamente los protocolos, pueden retomarse nuevas actividades minimizando los riesgos en centros educativos, medios de transporte, restaurantes, centros comerciales y espacios públicos, etc.

Foto: Presidencia de la República Colombia hará parte del mecanismo COVAX; pero con esto sólo podrá adquirir dosis para vacunar al 20% de la población.

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Apuesta a largo plazo: la vacuna

Actualmente nadie sabe si la respuesta inmunitaria en las personas que contrajeron el virus es fuerte y duradera, o si difiere de una persona a otra. Las reinfecciones que se registraron en los últimos días sugieren que la inmunidad de rebaño no es una estrategia viable a largo plazo.

Según esto, las vacunas aún son la mejor apuesta para protegerse contra el virus, incluso si su protección no es definitiva y se necesitan varias dosis. Pero más allá de la incertidumbre sobre la fecha en que estarán aprobados los primeros prototipos, un error en la estrategia que desplieguen las autoridades para negociar su compra puede retrasar su disponibilidad en el país.

Colombia ingresó al mecanismo Covax, una iniciativa multilateral que distribuirá de forma equitativa 2000 millones de dosis para fines de 2021. La cuota asignada a Colombia apenas alcanzaría para inmunizar al 20 % de la población.

El país necesitará más dosis. Por esto es urgente concretar negociaciones directas con los laboratorios, como lo hicieron diversos países, para no entrar tarde en la carrera por la compra.

Al mismo tiempo se necesita conocer cuántas personas están infectadas en el país, cuántas de ellas desarrollaron inmunidad contra el virus y por ende quiénes deberían ser vacunados prioritariamente. En este sentido serán fundamentales los resultados del estudio de ‘seroprevalencia’ que iniciaron recientemente el Ministerio y el Instituto Nacional de Salud.

Aún no se supera la amenaza del coronavirus. Tanto la gestión exitosa de los nuevos brotes como la recuperación de la actividad económica dependerán del aprovechamiento que hagamos de esta ventana de oportunidad.

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Roberto Cajamarca

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Roberto Cajamarca

* Economista de la Universidad Nacional de Colombia, consultor en políticas públicas, docente universitario y ex diplomático.

Foto: DNP El virus surgió en Oriente, pero la pandemia ha sido en Occidente.

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La pandemia ha afectado de manera distinta a cada país. Este es un resumen del caso colombiano en comparación con el resto del mundo.

Roberto Cajamarca*

Virus oriental, pandemia occidental

Entre la segunda y la tercera semana de marzo el mundo se cerró. Mientras que los países europeos descubrían brotes masivos de COVID-19, en América Latina apenas se detectaban los primeros casos.

El balance de los primeros seis meses sugiere que la expansión del virus ha sido menos global y, sobre todo, menos homogéneo, de lo que se pronosticaba. El virus surgió en Oriente, pero la pandemia ha sido en Occidente.

Como se ve en la Gráfica siguiente, América y Europa tienen el 22% de la población mundial pero el 80% de las muertes por el virus. En contraste, África, Asia y Oceanía, con 6 000 millones de personas, registran apenas el 20% de las muertes: cuatro de cada cinco seres humanos viven en continentes que aún no han pasado el primer pico de la pandemia.

Fuente: cálculos propios sobre la base de Worldometers.

 

Desde que comenzó la pandemia, los epidemiólogos popularizaron la expresión “aplanar la curva”. Como se puede ver en Gráfica siguiente, esta frase resume la estrategia de desacelerar los contagios para:

  • evitar que los servicios de salud se ven desbordados
  • ganar tiempo para mejorarlos, y
  • limitar el número de muertes, mediante una combinación de políticas y acción colectiva.

La gestión

¿Cuáles regiones y continentes han tenido éxito en aplanar la curva? La revisión de las cifras sugiere un patrón de cuatro velocidades:

  1. Europa Occidental fue la primera región en ser sorprendida por el pico, y lo sufrió con impactos severos en Italia, España, Reino Unido, Francia y Bélgica. A comienzos de abril, la región alcanzó una media que superaba las 9 muertes diarias por millón de habitantes.
    Sin embargo, la mortalidad cedió tras adoptar medidas estrictas como las cuarentenas generalizadas, y a partir de mayo se pudo recuperar cierta normalidad.
    Si bien durante las últimas semanas se han registrado rebrotes en algunas regiones de Europa, la tasa de muertes no ha aumentado de manera significativa.
  2. Estados Unidos fue el segundo gran territorio en ser golpeado por la pandemia. Su primer pico fue agudo pero concentrado en el noreste, y alcanzó una tasa de 6 muertes diarias por millón durante la segunda quincena de abril.
    En medio de restricciones más laxas y heterogéneas, el brote cedió parcialmente. Sin embargo, a partir de julio la mortalidad resurgió, pero esta vez concentrada en estados del sur, como Texas, Florida y California.
  3. El caso de América Latina ha sido diferente. Al comienzo se temía que un pico como el europeo pudiera colapsar unos sistemas de salud limitados y vulnerables. La mayoría de los países adoptó cuarentenas tempranas y estrictas, con las notorias excepciones de Brasil y México.
    En general, los servicios sanitarios pudieron prepararse y los peores días se vivieron a comienzos de agosto, pero sin exceder una media diaria de 4 muertes por millón.
    La región distribuyó los efectos del pico y, en su lugar, ha tenido una meseta, menos aguda y más prolongada. Casi seis meses de restricciones permitieron salvar vidas, pero el efecto económico ha sido devastador.
  4. Las regiones restantes (Europa Oriental, África, Asia y Oceanía) han tenido gran éxito en evitar contagios masivos y exhiben curvas muy planas. El brote inicial en China fue noticioso, pero nunca superó 0,1 muertes diarias por millón; y en India el contagio comenzó a acelerarse apenas durante los primeros días de septiembre.

Fuente: cálculos propios sobre la base de Worldometers.

América Latina: tres historias distintas
Dentro del contexto latinoamericano también pueden identificarse tres patrones diferentes:

– Perú es una anomalía, pues tiene la mayor tasa de mortalidad acumulada en el mundo (exceptuando San Marino). Su curva se ha mantenido durante tres meses por encima de 5 muertes diarias por millón. Todavía no es claro por qué el país con la cuarentena más estricta y el programa más ambicioso de ayudas económicas tiene los peores indicadores.

– En el segundo grupo están otros grandes países de la región como Brasil, México, Colombia y Chile. Sus estrategias han sido heterogéneas, pero su resultado converge, a distintas velocidades, a un acumulado cercano a 600 muertes por millón, compatible con el de los países europeos más afectados.

– El grupo que registra los mejores resultados está conformado por Argentina –cuya mortalidad ha aumentado en los últimos días–, y los países con menor población. El caso uruguayo (45 muertes en total) es emblemático por su impecable control de la epidemia, gracias a una alta adherencia a las restricciones sanitarias y una amplia cobertura diagnóstica y de rastreo de casos.

Fuente: cálculos propios sobre la base de Worldometers.

Foto: Gobernación de Boyacá La gestión de la pandemia en Colombia no ha sido muy diferente a la del contexto regional.

Le recomendamos: América Latina y la pandemia: pobreza, desigualdad y muerte

La estrategia colombiana

La gestión de la pandemia en Colombia no ha sido muy diferente de la del resto de América Latina, y ha reflejado las capacidades y limitaciones del Estado, el sistema de salud, y la estructura socioeconómica del país.

El escenario ideal, como en el caso uruguayo, habría sido contar con una sólida capacidad de diagnóstico y rastreo de casos, así como una infraestructura de cuidados intensivos. Esto hubiera permitido realizar intervenciones focalizadas para controlar el contagio, sin suponer los costos descomunales de un confinamiento generalizado.

En la práctica, cuando llegó el virus al país, apenas se contaba con 5 000 camas de cuidados intensivos y una capacidad de 600 pruebas diarias, insuficientes para cualquier estrategia de rastreo.

Por ello, en la primera etapa la prioridad fue evitar que un brote sorpresivo y descontrolado colapsara los servicios sanitarios y funerarios, como ocurrió en Guayaquil.

No hubo opción distinta de decretar una cuarentena generalizada que permitiera ganar tiempo mientras se aumentaba la capacidad médica para enfrentar un brote masivo. La cuarentena tuvo éxito en contener la propagación durante sus primeros dos meses, cundo la gestión colombiana era percibida como uno de los casos de éxito regionales.

En la segunda etapa, a partir de junio se redujo la adherencia a la cuarentena, lo cual coincidió con el intento poco exitoso de reglamentar una reapertura que ya se estaba dando de forma espontánea.

Las autoridades reconocieron la imposibilidad de suprimir el contagio indefinidamente y, en palabras de la directora del Instituto Nacional de Salud, se estableció una tasa de contagio objetivo (Rt) de 1,2.

En la práctica, esto implica que la nueva estrategia nacional busca alcanzar una “inmunidad de rebaño” (infección del 60% – 70% de la población) mediante una tasa de contagio que aumente, pero de forma controlada.

Con una mayor capacidad de procesamiento de pruebas –que aumentó de 600 a 40.000 diarias–, se planteó el objetivo de poner en marcha una Estrategia de Pruebas Masivas y Rastreo (PRASS), para avanzar hacia un modelo de aislamiento selectivo.

Fuente: cálculos propios sobre la base de cifras del Instituto Nacional de Salud.

La curva epidemiológica se aceleró y aparecieron los primeros picos regionales, sobre todo en Amazonas, después en Tumaco y Buenaventura, y posteriormente en la región Caribe.

En julio, la agudización del brote en Bogotá y Medellín llevó la curva a un máximo diario de 6 muertes por millón, nivel que puso al país en los primeros lugares mundiales de mortalidad diaria, y que se mantuvo durante el mes de agosto.

Pero la estrategia PRASS nunca se ejecutó en la práctica, debido a que los plazos medios de entrega de resultados no bajaron de 12 días. Este rezago implica que las personas pasen la etapa más contagiosa de su infección sin conocer el resultado de su prueba, lo que dificulta su aislamiento voluntario y el seguimiento de sus posibles contactos.

La Grafica siguiente de Rafael Unda muestra que el origen de la mayoría de los nuevos casos es desconocido (“casos en estudio”), y el rastreo cumple apenas un papel marginal.

Fuente: Rafael Unda (@rundav5 en Twitter).

Foto: Alcaldía Municipal Paz de Río en Boyacá Las cifras actuales permiten suponer que el momento más crítico ha sido superado.

Puede leer: El manejo de la pandemia en Colombia

Los retos de la “nueva normalidad”

Aunque ha habido dificultades, la mortalidad ha cedido en las principales ciudades en los primeros días de septiembre y esto ha permitido una inflexión en la curva epidemiológica nacional.

Aún persisten números preocupantes en los Santanderes y Cundinamarca, y se espera que otros departamentos alcancen su primer pico entre octubre y diciembre, pero las cifras actuales permiten suponer que el momento más crítico ha sido superado.

Ni las autoridades ni los ciudadanos debemos perder de vista que la pandemia apenas comienza, que habrá nuevos brotes y que el virus estará entre nosotros por mucho tiempo.

Si aspiramos a que la nueva normalidad sea sostenible y a que no sea necesario volver a nuevos confinamientos, es fundamental alcanzar avances rápidos y tangibles en los siguientes cuatro frentes:

  1. Una estrategia de pruebas, rastreo y aislamiento que sea efectiva.
  2. Estudios de seroprevalencia que permitan estimar la afectación (tasa de ataque) que ha tenido el virus en la población.
  3. Una estrategia para tener un acceso oportuno y suficiente a la vacuna cuando esté disponible.
  4. Una comunicación que mantenga el énfasis en la responsabilidad individual y la acción colectiva, y evite alimentar una falsa sensación de que la amenaza ha sido superada.
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