Nelson Mariño, autor en Razón Pública
Foto: Radio Nacional de Colombia - El gobierno colombiano autorizó una tercera dosis de refuerzo para personas mayores de 70 años, una campaña que debe adelantarse en paralelo con las fases iniciales.

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En medio del debate internacional sobre la tercera dosis, Colombia llega a la última etapa de la pandemia. El Plan Nacional de Vacunación debe modificarse para mejorar la protección contra el virus y reducir los gastos innecesarios.

Nelson Mariño*

Inmunidad

El gobierno colombiano autorizó una tercera dosis de refuerzo para personas mayores de 70 años, una campaña que debe adelantarse en paralelo con las fases iniciales.

Los nuevos contagios y la ocupación de las UCI por COVID-19 están disminuyendo en la mayoría de los departamentos, salvo algunos repuntes locales. Desde finales de agosto la positividad, (proporción de pruebas positivas respecto del total de muestras procesadas), está por debajo del 5 %.

Hasta el 21 de octubre, el Ministerio de Salud reportó 45,2 millones de vacunas aplicadas: más de 20 millones de personas con inmunización completa y un poco menos de 9 millones con inmunización parcial. Ello sumado a los contagios reportados de casi 5 millones (sin contar el gran número de no diagnosticados), indica que la gran mayoría de personas ya tuvieron contacto con el virus por contagio o por vacunación, lo cual estaría en la misma dirección del 89% de seroprevalencia, cifra que el INS indicó se habría alcanzado desde finales de agosto.

Conclusión, si bien la pandemia no termina todavía y el virus según los expertos permanecerá entre nosotros por décadas, pasamos a una nueva etapa en la que el estado de la inmunidad de rebaño parece haberse alcanzado, tanto por contagio como vacunación.

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Priorización

En términos prácticos hay tres grandes grupos de candidatos:

  • Adultos mayores para dosis de refuerzo;
  • Personas no vacunadas;
  • Personas parcialmente vacunadas.

La prioridad deberían tenerla las personas mayores de 50 años que no han sido vacunadas. EPS y las entidades del sistema no contributivo deben hacer una búsqueda intensiva de estas personas y “llevar la vacuna al ciudadano” si fuere necesario.

Por otro lado, aún quedan muchas personas sin vacunar y revive el debate sobre la pertinencia de una dosis de refuerzo. Aunque una tercera dosis puede reducir las probabilidades de contraer una enfermedad grave, el modelo de vacunación inicial ya ofrece una alta protección.

En cualquier caso, por ahora las dosis de refuerzo deberían aplicarse únicamente a los adultos mayores, en lo posible con vacunas de un proveedor diferente, puesto que así puede mejorar la respuesta inmune y facilitar el aprovechamiento de las vacunas disponibles.

Por último, debería vacunarse al resto de la población, en particular los menores de 40 años. La severidad del virus para esta población es baja y la probabilidad de haberse contagiado previamente es alta; por eso una dosis puede ser suficiente para reforzar la respuesta inmune.

Si bien la pandemia no termina todavía y el virus según los expertos permanecerá entre nosotros por décadas, pasamos a una nueva etapa.

Durante las diez semanas restantes del PNV, de las casi 45 presupuestadas, parece no se alcanzará la meta inicial en la mayoría de las regiones. Cada región debe dar prioridad a la población indicada, especialmente aquellos territorios que hasta la fecha no superen las 102 aplicaciones por cada 100 habitantes. Este es el caso de 32 de las 37 entidades territoriales incluidas en la Gráfica 1.

Gráfica 1. Aplicaciones realizadas por cada 100 habitantes y contagios por región

Fuente: Ministerio de Salud-Cálculos Decisiones Logísticas

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Gestión de inventario

Las vacunas se administraron de manera ineficiente durante los primeros meses, acumulándose injustificadamente en las neveras de una compleja e innecesaria red. En esta nueva fase no escasean las vacunas, pero la gestión debe mejorar.

Aunque en este momento no son muy escasas hay que evitar que se pierdan dosis (no se conocen reportes oficiales sobre dichas pérdidas), verificar dónde y qué marca de vacuna está disponible y recoger las que estén próximas a vencer para intentar aplicarlas o donarlas.

Gráfica 2. Inventario promedio de dosis

Fuente: reportes del Ministerio de Salud-Cálculos Decisiones Logísticas
En la gráfica 2 se observa el inventario promedio de octubre. Aunque en septiembre se presentó una baja, la acumulación de la mayoría de los territorios supera los 15 días de inventario promedio.

Será importante enfocarse en las regiones y en las Secretarías, EPS e IPS que acumularon un mayor inventario, ya que su cobertura poblacional puede ser menor; por eso es mayor la necesidad de reforzar las campañas allí.

El control del inventario y la asignación de dosis según la aplicación ejecutada y no por población será otra tarea que debe adelantarse para reducir los altos niveles de inventario registrados.

Puntos de vacunación

Un error del PNV fue tener más de 3.700 puntos de vacunación, hecho inadecuado para un recurso escaso, que contribuyó a dispersar las dosis y a acumular el inventario, en vez de aumentar la eficiencia, el acceso, la aplicación o la velocidad de la vacunación. Por eso debe reducirse el número de puntos de vacunación y simplificar la interacción entre las instituciones (Ministerio de Salud, Secretarías de Salud, EPS, IPS).

Por ejemplo, un centro de vacunación en la cabecera municipal, que dependa directamente de la Secretaría de Salud, sería suficiente para las poblaciones de entre 50.000 y 60.000 habitantes. Las EPS que estén en la zona deben orientar sus esfuerzos y candidatos a esos puntos.

Foto: Alcaldía de Bogotá - En el estado actual de la pandemia, la vacunación ya no tiene la urgencia ni la efectividad que tuvo entre febrero y agosto.

Las instituciones públicas desean elevar los indicadores para mostrar los resultados de su “buena gestión”, pero olvidan que lo importante es salvar vidas, no mejorar los indicadores.

Así mismo deben desarrollarse puntos móviles que realicen campañas rápidas, en particular en los municipios de bajo cumplimiento e incidencia, difícil acceso o baja capacidad hospitalaria.

No es necesario mantener los procesos de agendamiento estricto. Aunque es una medida útil para disminuir una eventual congestión, los ciudadanos deberían poder acudir a cualquier punto, ojalá en horarios ampliados y permanentes dados por el ente regional y no por el criterio del administrador local.

Revisar metas

Si en nuestro país se hubiera optado por una estrategia de eliminación como Australia o Hong Kong o una mitigación estricta con un PRASS intensivo y efectivo (por ejemplo, con metas de positividad del 5%), como si lo pudo lograr Vietnam entre otros, con un efectivo programa de testeo, rastreo y aislamiento, tendríamos una buena cantidad de personas susceptibles de primer contagio. Si esa fuera la condición tendría sentido continuar con una vacunación masiva e intensiva.

Según los diferentes indicadores de avance de la vacunación, la meta inicial propuesta no se alcanzará y dado el alto avance de contagio que existe -aunque no esté medido-, tal vez ésta no se requerirá cumplir. Sin embargo, las instituciones públicas desean elevar los indicadores para mostrar los resultados de su “buena gestión”, pero olvidan que lo importante es salvar vidas, no mejorar los indicadores.

Serían necesarias una autocrítica y un seguimiento de la relación costo-efectividad que conlleva adelantar una campaña masiva en este momento. Tal vez es mejor reservar las dosis adquiridas, pero no entregadas, para futuros refuerzos o campañas anuales.

Hay que revisar la negociación, tal vez detener la compra y usar ese dinero para otras campañas preventivas menos visibles en este momento, pero más efectivas para evitar las enfermedades o debilidades que aquejan a los colombianos.

En el estado actual de la pandemia, la vacunación ya no tiene la urgencia ni la efectividad que tuvo entre febrero y agosto. La ventana de aplicación oportuna se perdió y si bien la vacuna puede llegarles a muchas personas, llegará tarde. Conviene recordar que la vacunación es de carácter “preventivo”, no curativo.

No porque las vacunas ya no escasean localmente o se perdió la urgencia, se debe continuar prácticas y operaciones ineficientes y recordar que la vacunación es una tarea de logística al servicio de la salud. Y la logística es una ciencia de la ingeniería, no de la salud.

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Nelson Mariño

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Nelson Mariño

*Microbiólogo y magíster en Ingeniería Industrial de la Universidad de los Andes, cofundador de Decisiones Logísticas, consultoría especializada en red logística.

Foto: Gobernación de Boyacá - a pesar que el procedimiento de vacunar es simple,, se requiere una coordinación logística sin precedentes en medio de urgencia, incertidumbre y escasez.

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Aunque el Plan Nacional de Vacunación (PNV) esté bien diseñado, su ejecución no cumple las expectativas. Un equipo de gerencia de operaciones y logística que conecte las diferentes actividades a lo largo de la cadena de suministros es indispensable para lograr una ejecución efectiva del PNV.

Nelson Fernando Mariño*

Una tarea gigantesca

Hasta el 16 de abril en Colombia se habían distribuido 5.061.762 vacunas de todos los laboratorios. 2. 383.816 de estas vacunas se aplicaron a los adultos mayores de 65 años y al personal de salud.

Bogotá registraba 650.925 dosis aplicadas el 14 de abril y 172.069 personas tenían las dos dosis necesarias. Entre el jueves 15 y el sábado 17 de abril la Secretaría Distrital de Salud esperaba entregar 62.010 dosis a las EPS para vacunar a los más de 300.000 adultos entre 65 y 69 años que están registrados en las aseguradoras.

Para cualquier institución una iniciativa urgente, que implique más de “65 millones de entregas personales” en un máximo de nueve meses exige un equipo de trabajo de primerísimo nivel. Por si fuera poco, no se tiene control del suministro, ni de la demanda, que está dispersa a lo largo de la compleja geografía del país, y la presión aumenta porque esas entregas representan vidas salvadas.

Sin duda alguna, la vacunación es la operación logística más importante en la historia de Colombia. Aunque el procedimiento es simple y limpio, se necesita una coordinación logística sin precedentes, en una condición de incertidumbre, escasez y urgencia.

Lo que teníamos no es suficiente

Según la Comisión de Regulación de Comunicaciones, en Colombia se entregaron 30 millones de paquetes en 2019. La entrega formal de las compañías que se dedican oficialmente al negocio de paquetería es menos de la mitad de las “entregas” que se necesitan para el PNV.

El exitoso Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) aplicó en 2019 casi 24 millones de dosis, fundamentalmente a la población infantil, pero a diferencia de la vacunación del COVID-19, su suministro es conocido, planificado y suficiente. Salvo algunas campañas puntuales, la demanda se distribuye uniformemente a lo largo del año. Si bien no es deseado, el desperdicio que se presenta, no es crítico y se planifican compras entre el 25 y el 65 % adicional según el tipo de vacuna.

La mayoría de las vacunas contra otras enfermedades son de una dosis, no necesitan congelación y a nadie le inquieta si pueden combinarse dosis de múltiples proveedores, ni su eficacia estimada. ¡Ah! Y tampoco se aplican masivamente, con urgencia y en medio de una pandemia.

La vacunación es la operación logística más importante en la historia de Colombia. Se necesita una coordinación logística sin precedentes

Aun cuando el PAI es un programa premiado y con una larga experiencia, el escenario actual es completamente nuevo, con un volumen que es más del triple al histórico y no es, por mucho, como algunos expertos han señalado “un biológico más del PAI”.

Por eso hay que reforzar el equipo con un grupo de profesionales con perfiles y experiencias distintas que enriquezcan las decisiones que se tomen. Esos profesionales serán fundamentalmente ingenieros y sociólogos, no importa que no conozcan mucho sobre la vacunación, así no tienen el sesgo del modelo actual. Claro está, nadie vivo tiene experiencia en vacunaciones masivas en medio de una pandemia.

Foto: Marca - Ejecutar el ambicioso PNV requiere de un gerente de operaciones y logística con experiencia.

Lea en Razón Pública: Los retos del Plan Nacional de Vacunación COVID-19 para el 2021

Equipo de logística

Para ejecutar el PNV se necesita de un gerente de operaciones y logística con experiencia, que esté respaldado por un comité central de científicos sociales y de logística y no únicamente de profesionales de la salud o del derecho.

Además se necesitan comités regionales y locales que coordinen el despliegue. La ejecución y coordinación deber ser central, regional, local y en cada punto de vacunación. De allí la necesidad de equipos interdisciplinarios que asistan en diferentes niveles y regiones.

Algunas decisiones y actividades que deben ejecutarse o ser tenidas en cuenta por el equipo de logística son:

  • Diseñar la estrategia y cadena logística, que traslade el plan a la implementación.
  • Soportar el programa de compras y suministros y coordinar el abastecimiento desde las plantas de suministro.
  • Programar la distribución primaria desde el punto de recibo a los centros de acopio.
  • Definir la red de distribución (el número y la ubicación de los almacenes). En un estudio adelantado por nuestro equipo de trabajo se encontró que el número óptimo para Colombia está entre 15 y 20 nodos, según el nivel de cobertura que se defina.
  • Configurar la red de centros de vacunación: ubicación, cantidad y tamaño.
  • Programar sus capacidades, recursos y jornadas de operación, así como revisar sus procesos, incluyendo el sistema de registro e información. Hay que rediseñar los procesos para que un equipo con un vacunador logre entre 45 y 50 vacunados por hora y no los 6 actuales.
  • Optimizar la asignación, distribución y balance del inventario entre los nodos de la red, implementando entrega certificada y asignación eficiente con la confirmación del envío.
  • Asegurar el flujo de suministros e insumos como las jeringas especializadas.
  • Coordinar los medios de transporte y su disponibilidad.
  • Revisar y ajustar capacidades según la demanda.
  • Coordinar las estrategias de distribución con las campañas de vacunación locales.

Acelerar el proceso

Muchas de estas decisiones se soportan con modelos existentes de investigación de operaciones como optimización y flujo en redes, asignación, pronósticos, inventarios y transporte. Estos temas forman parte rutinaria de la ingeniería industrial y logística y no de las profesiones de la salud, ni se estudian en programas de salud o epidemiología.

Además, no son objeto de aplicación rutinaria y controlada en entes territoriales como alcaldías, gobernaciones o ministerios. Estamos ante un desafío logístico y este debe ser resuelto por profesionales con experiencia en logística.

La experiencia de cualquier compañía del sector privado indica que, si el gerente o el equipo de ventas es el encargado de comprar, distribuir, contratar el transporte, entregar o planificar la producción, los resultados suelen ser desastrosos. Por eso en las compañías se integran múltiples áreas y perfiles profesionales, que deben alinearse con la estrategia para ejecutar el plan trazado.

Razón Pública le recomienda: Amazonas: la variante brasileña y el plan de vacunación

Tenemos un PNV bien trazado, pero su ejecución está por debajo del nivel requerido y con múltiples barreras. Además, los encargados de ejecutar el plan de vacunación lo hacen con las premisas y lineamientos del PAI, aunque las condiciones son muy distintas.

Hay mucho por mejorar en el PNV, empezando por liberar de barreras del régimen de afiliación e IPS para la aplicación, simplificar el proceso y reducir radicalmente el improductivo número de más de 4.000 lugares de vacunación, que poco o nada contribuyen a mejorar las metas. En realidad apenas se necesitan entre 80 y 100 centros de vacunación masiva ubicados estratégicamente y no los 4.000 puntos de vacunación actuales.

Estamos ante un desafío logístico y este debe ser resuelto por profesionales con experiencia en logística.

Si se mantiene el ritmo actual, las metas del PNV no podrán cumplirse, ni, aunque se alcance la nueva meta de 250.000 vacunados por día que propuso el ministro Fernando Ruiz. Cifra que debería alcanzarse todos los días, desde el viernes pasado, pero que desafortunadamente nunca se ha logrado y al contrario el número de nuevos vacunados ha disminuido.

Pero además de quitar las trabas burocráticas y administrativas hay que rediseñar la cadena logística para que sea veloz, ágil y flexible y lleve las escasas dosis a los candidatos lo antes posible.

El reto logístico más significativo en la historia de la salud del país debe resolverse transdisciplinariamente y exige integrar un dream team con experiencia en operaciones y logística, respaldado por comités regionales y locales, que hasta ahora no se han conocido.

Razón Pública le recomienda: Es hora de capitalizar la ventaja de empezar después.

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Nelson Mariño

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Nelson Mariño

*Microbiólogo y magíster en Ingeniería Industrial de la Universidad de los Andes, cofundador de Decisiones Logísticas, consultoría especializada en red logística.

Regionales online Comenzar más tarde la vacunación debió darnos ventaja para no cometer los mismos errores.

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Aplicar una sola dosis o ampliar el tiempo entre dosis de algunas vacunas para algunos grupos y utilizar centros masivos de vacunación podría hacer la diferencia.

Nelson Mariño*

Cerca al primer mes

Cerca de completar el primer mes desde que comenzó la vacunación y a pesar de las dificultades y tropiezos, parece que se completará la segunda meta trazada por el gobierno: alcanzar un millón de aplicaciones en el primer mes. Ahora entre los nuevos desafíos, está aumentar y flexibilizar capacidad, simplificar actividades, lograr más eficiencia y configurar un proceso más veloz, donde el cuello de botella sean las vacunas y no la vacunación. Veamos algunas lecciones por capitalizar.

Aprovechar la ventaja del rezago

Colombia empezó el proceso de vacunación meses después de otros países, incluyendo vecinos como Ecuador o Venezuela. Por eso ha recibido muchas críticas. Pero esta inexistente competencia, donde solo hay perdedores, no se gana iniciando pronto sino terminando más rápido.

Observar con muchos ojos y ópticas el proceso que adelantan otros países, nos permitirá aprovechar el conocimiento y experiencia que nos pueden brindar países que comenzaron antes, así tengan algunas condiciones diferentes. Identificar oportunidades y de manera flexible y audaz romper paradigmas, nos permitirá llevar a cabo un mejor Plan Nacional de Vacunación (PNV).

Si no aprovechamos ese conocimiento, se diluye la ventaja de comenzar más tarde. Es clave identificar las oportunidades que da la nueva evidencia, ser flexible y no aferrarse a todas las indicaciones iniciales sobre la vacunación, pues es una historia que apenas está empezando a escribirse.

Foto: Alcaldía de Bogotá Es urgente mejorar el sistema de agendamiento para acelerar el proceso de vacunación.

Le recomendamos: Las lecciones que Colombia puede aprender del proceso de vacunación en América Latina

Ampliar el plazo de aplicación entre dosis

En diciembre, el Reino Unido comenzó su proceso con la vacuna de Pfizer-BioNTech y rápidamente incorporó las de Moderna y AstraZeneca. Pero, contrario a las indicaciones iniciales del proveedor, amplió el plazo entre la primera y la segunda dosis de 3 a 12 semanas. Esta decisión contribuyó a cubrir en menos de dos meses a cuatro grupos prioritarios y pasar a uno nuevo, que incluye a los mayores de 60 años.

Estos cambios en la forma de administrar las vacunas, osados y criticados en su momento, han sido respaldados por evidencia científica, que viene apareciendo. Recientemente se publicó un artículo en The Lancet según el cual ampliar el plazo entre dosis para la vacuna de AstraZeneca mejoró la eficacia de 55% a 81%.

El gobierno colombiano informó que está contemplando ampliar el plazo entre las dosis de la vacuna Sinovac de 28 a 56 días, también sobre la base de reportes del fabricante.Lo mismo debería hacer con Pfizer-BioNTech, que ha mostrado eficacia superior.

Según cálculos preliminares (ver gráfico adjunto), ampliar a 12 semanas el tiempo entre aplicaciones (línea punteada) podría implicar terminar la primera dosis de la fase 1 —que es la más crítica— unas 6 semanas antes, así como entregar ese escudo protector de la primera dosis a nuevos candidatos de la fase 2. También daría tiempo a que aumente el suministro de vacunas en el país.

Es importante recordar que la decisión de aprobación de una vacuna de emergencia implica que no ha transcurrido tiempo suficiente para hacer estudios en diferentes condiciones, dosificación u otras combinaciones de aplicación que pudieran mantener su eficacia. Tampoco hubo tiempo para ensayar sobre el plazo entre dosis, tal vez con 180 días o más.

Si países como el Reino Unido fueron audaces y se atrevieron a hacer cambios, ¿por qué no hacerlos nosotros, que además ya contamos con más información?

Puede leer: La desinformación y politización pueden minar la confianza en las vacunas

Posponer vacunación de los ya infectados

El PNV indica que los contagiados —más de 2,2 millones en enero— no serían priorizados para las primeras fases y pasarían a una etapa posterior, con mayor disponibilidad de vacunas.

El Ministerio de Salud indicó de manera acertada que la vacunación de este grupo será de una solo dosis, pero serán cautos y se pospone apenas por 90 días. Dada la condición de escasez también sería válido tomar evidencia de otros estudios, como la del artículo de la revista Science —hasta ahora el más citado entre la comunidad científica—, según el cual existe memoria inmunológica hasta 8 meses después de la infección. Valga decir que no ha transcurrido tiempo suficiente para publicar estudios que evalúen un período más largo.

Ampliar el plazo entre dosis para la vacuna de AstraZeneca mejoró la eficacia de 55% a 81%.

Concuerda la reflexión del profesor Marti Makary de la Johns Hopkins University School que apunta en esa misma dirección. Liberar 2 millones de cupos —y muchos más si se identificaran algunos de los no diagnosticados— permitiría salvar más vidas y brindar el escudo protector de la vacuna a más personas, en particular aquellas susceptibles de primer contagio que son más vulnerables.

Aplicar una sola dosis

Recientemente han salido a la luz resultados preliminares que muestran una eficacia superior al 50% —y del 100% para casos severos— con una sola dosis de la vacuna.

Por ejemplo, un estudio publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM) con resultados preliminares de Israel, muestra una efectividad del 57% (superior a la eficacia reportada de Sinovac) para una primera dosis con la vacuna de Pfizer-BioNTech. Explorar una dosis —al menos en población con menor vulnerabilidad—, brindaría una oportunidad de mayor protección a más población.

Los razonamientos contra estas medidas tal vez obedecen a los principios de “precaución” y al “deber ser” de garantizar al ciudadano su derecho pleno a la salud, siguiendo las condiciones “estándar” o recomendadas, propias de una situación “normal” y de suficiencia. Adecuados para una condición de salud individual, no la de una pandemia donde debe primar la salud colectiva. Además, comprender la realidad de escasez e incertidumbre que rodean el suministro de vacunas, en el corto a mediano plazo y que implica esforzarse por alcanzar mayor eficiencia en el uso de este escaso recurso que es la vacuna.

Por ahora sabemos que existe memoria inmunológica al menos hasta 8 meses después de la infección.

Hay que tener en cuenta que algunos de los países que han tomado este tipo de decisiones lo han hecho sin sufrir la escasez en el suministro que tiene Colombia, e incluso han asegurado dosis suficientes para vacunar 2 o más veces al total de su población. Dadas nuestras condiciones, debemos ser más audaces y administrar más eficientemente las preciadas dosis.

Agendamiento: aplicar criterios simples.

Dejando de lado aspectos de la ciencia médica que pueden ser discutibles, otros elementos de la logística de vacunación deben mejorar rápidamente, para alcanzar la velocidad y capacidad requerida.

Es claro que hay que respetar la prioridad en el acceso a la vacuna del personal de salud y los grupos etarios, comenzado por los de mayor edad. Pero en Colombia la ejecución del proceso pasa por un complejo cruce de bases de datos que va y vuelve entre el gobierno, las EPS y las IPS.

Ningún sistema masivo de identificación de ciudadanos estará 100% actualizado, y el de salud nuestro no será la excepción. Por eso el sistema de asignación y agendamiento no podrá ser ágil y exitoso si continua con este recorrido tortuoso e improductivo.

Para ciudadanos del común un criterio simple por edad —indicada exactamente por su número de cédula— un sistema similar al aplicado en Chile será más eficiente; para personal de salud, el reportado por cada institución cubriendo en lo posible la totalidad del centro hospitalario, según el suministro de vacunas.

Centros de vacunación

Imágenes de todo el mundo muestran centros masivos de aplicación, pero aquí la mayoría son puntos tradicionales de IPS, con baja productividad y algunos ocasionan aglomeración. Como afirmó Fernando Cardona de Nueva EPS, “están concebidos para vacunar 6 personas / hora por vacunador”. Estos lugares no obedecen a la necesidad actual. Aumentar lugares de vacunación para llegar al volumen requerido tampoco es solución, pues hace más complicada la administración, asignación y control y da pie para el desorden y el desperdicio.

Lo que se necesita son “fábricas de vacunación” muy productivas, con tareas simples y separadas, procesos rediseñados y agilidad, que vacunen cientos de personas por hora, facilitando el control y minimizando la pérdida. El complejo y sofisticado proceso de desarrollo de vacunas se redujo de años a meses, debemos estar a la altura y reducir el tiempo del pinchazo de 10 minutos a 1 minuto.

Además, los centros de vacunación deberían depender de y servir al municipio sin barreras de instituciones. Por supuesto, hay que aprovechar e integrar las fortalezas de cada actor (EPS, IPS, alcaldías, gobernaciones), pero trabajando sincrónicamente en un modelo solidario y libre de la burocracia que le resta agilidad.

Aumentar lugares de vacunación para llegar al volumen requerido tampoco es solución

No dilapidemos la ventaja, desenredemos el sistema actual y simplifiquemos el proceso. Es necesario convocar masiva pero ordenadamente a la vacunación y tomar acciones contundentes y audaces para superar el desafío. Colombia podría convertirse en ejemplo para países con ingresos medios y bajos que, como el nuestro, por ahora no tendrán vacunas suficientes para todos.

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Nelson Mariño

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Nelson Mariño

*Microbiólogo y magíster en Ingeniería Industrial de la Universidad de los Andes, cofundador de Decisiones Logísticas, consultoría especializada en red logística.

Consejería Presidencial para la Equidad de la mujeri Comenzó el proceso de vacunación y los problemas de logística ya se hicieron evidentes.

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Pese a que recibimos tan solo 50.000 dosis, y que este es tan solo el comienzo, se observan numerosos problemas logísticos que debemos solucionar.

Nelson Mariño*

Convivir con la incertidumbre y la escasez

El proceso de vacunación acaba de empezar en Colombia y ya está presentando problemas que rápidamente se deben corregir e integrar una logística adecuada al desafío.

Como era de esperarse, el primer lote de vacunas Pfizer-BioNTech fue recibido con críticas de los que siempre critican y halagos de los seguidores del gobierno. Lo que unos y otros olvidan es que estamos viviendo un momento lleno de incertidumbre, y debemos trabajar incansablemente para minimizar los errores y maximizar el número de personas vacunadas por día.

En estos momentos no sabemos con cuántas vacunas contamos: hace unas semanas, muchos creían que el proceso no iba a empezar a tiempo y hace unos días recibimos la buena noticia de que recibiríamos un lote de Sinovac que no estaba previsto. Las cifras suben y bajan, y es imposible saber con certeza cuántas dosis vamos a tener.

Lo cierto es que ningún país puede asegurar que su cronograma se cumplirá al pie de la letra. Por eso debemos aprender a convivir con la incertidumbre, y además con la escasez porque no hay suficientes vacunas para todos. Se deben contemplar distintos escenarios de disponibilidad y tácticas para mitigar su impacto. Por ejemplo, tener una alta capacidad de vacunación que en general supere la de suministro

Para lograrlo, es necesario que tengamos centros de vacunación que puedan pinchar miles de personas cada día. Si se reciben 5 millones de vacunas y las distribuimos y aplicamos en una semana significa que los centros están funcionando. Entre más personas vacunemos, más vidas salvaremos. Insisto, nuestra limitación deben ser las dosis recibidas, no la capacidad de vacunación.

Razonamientos oportunistas

Las críticas no se hicieron esperar. Algunos políticos se atrevieron a decir que las dosis llegaron antes gracias a la presión que ellos ejercieron. Cuesta imaginarse a los fabricantes de Puurs o Beijin agilizando el proceso después de leer los trinos de María José.

El martes pasado, seis representantes a la Cámara por Bogotá enviaron una carta al ministro de Salud proponiendo que las citas para la vacunación sean asignadas por la ubicación geográfica de los ciudadanos y no por el criterio de la EPS. Según ellos, “la lógica debe ser que la vacuna llegue al ciudadano y no que el ciudadano llegue a la vacuna”.

Al parecer, los representantes recibieron información exclusiva de “Perseverance” y no del planeta tierra, pues su propuesta seguramente llamará la atención de sus seguidores y ganará muchos likes, pero está lejos de ser inteligente y eficiente, como ellos lo denominan. Crear muchos puntos de vacunación facilita el desplazamiento de los ciudadanos, pero también produce dispersión y, por ende, pérdidas y dificultades de asignación y distribución.

Nuestra limitación deben ser las dosis recibidas, no la capacidad de vacunación.

Bajo esa misma lógica, algunos argumentan que el proceso de vacunación debería ser a domicilio como si se tratara de una entrega de comida rápida. No tiene sentido desplazar un equipo que vacune a 2 o 3 tres personas en dos horas y pierda dosis de los frascos abiertos. En estos momentos, el bienestar general debe primar sobre el individual. Es mejor vacunar a 80 personas en un centro de vacunación masivo que vacunar a 2 a domicilio. ¡No podemos darnos el lujo de perder dosis ni tiempo!

Como es natural, existen excepciones a la regla como los ancianatos grandes, los centros carcelarios y las zonas alejadas. En ese tipo de situaciones excepcionales, tiene sentido que las vacunas sean enviadas a domicilio. Pero en los demás casos, es insensato abogar por “derechos personales” porque estamos en medio de una pandemia, y no tenemos dosis suficientes.

Habiendo dicho eso, es importante reconocer que la carta de los representantes acierta al proponer que la Alcaldía –y no las EPS– debería ser la responsable de definir los centros de vacunación para que respondan a la distribución poblacional y no a las demandas de las EPS. Aunque debemos aprovechar el conocimiento de actores públicos y privados, es importante que los centros de vacunación sean de la ciudad y no de una entidad. No es momento para protagonismos individuales ni críticas sectoriales.

Puede leer: La falta de logística en la vacunación en Colombia

Por mejorar

De las fotos y vídeos que han circulado en medios y en redes sociales, podemos extraer varias lecciones:

  • Muchos lugares de vacunación vistos eran cerrados, pequeños y poco ventilados. Esos lugares sirven para campañas de vacunación convencionales, pero no para esta, que es masiva.
  • Procesos ineficientes y no estandarizados:
    • Las enfermeras que aplican la vacuna explican el procedimiento uno a uno a las personas que vacunan. En ocasiones, entregan el carné de vacunación diligenciado a mano. Esto es innecesario, y quita tiempo valioso. Haciendo un paralelo, a Juan Pablo Montoya cuando llegaba a pits no le contaban lo que le iban a hacer al carro, ya lo sabía; llantas y gasolina estaban listas antes que se ubicara. Las personas encargadas de aplicar la vacuna deberían encargarse únicamente de cargar y pinchar. La información sobre la vacuna debe ser divulgada por distintos medios, incluyendo la aplicación “Mi vacuna”.
    • En los vídeos, algunas enfermeras no homogenizan la solución diluida según el estándar incluido, y no es claro si destruyen los viales, lo cual es fundamental para minimizar el riesgo de fraude. Es fundamental asegurarnos de que todos los procedimientos se llevan a cabo de acuerdo con los estándares internacionales.

La ciencia nos sorprendió al desarrollar vacunas eficaces en tiempo récord. Pero el procedimiento simple y limpio de vacunación, sigue igual que el siglo pasado. Indudablemente, la pandemia amerita que lo rediseñemos.

Otros aspectos en los que debemos mejorar son:

La asignación de dosis

A pesar de que tan solo empezamos con un proveedor y con 50.000 dosis, la distribución de las vacunas cambió varias veces a lo largo de la semana.

Es comprensible que inicialmente el gobierno busque una asignación equitativa que cubra todo el país con el primer lote. Sin embargo, de aquí en adelante el gobierno debe tener en cuenta el perfil de la vacuna usada, su mínima manipulación, la incidencia del virus en cada población, la capacidad hospitalaria y los objetivos de cobertura. Distribuir pequeñas cantidades implica abrir cajas, contar frascos y verificar su lote y papeleo administrativo, en centros de acopio que no están preparados para hacerlo.

En Bogotá, por ejemplo, pasamos de tener 7 a 9 lugares de entrega y a pesar de que los viales tienen 6 dosis, la asignación no fue en múltiplos exactos. Este error aritmético se traduce en desorden y pérdida de dosis. Resulta preocupante que esto haya sucedido el primer día en Bogotá. ¿Qué podemos esperar cuando tengamos que distribuir las vacunas en más de 3.000 puntos de vacunación?

Celebro que el gobierno quiera proteger al Amazonas y cambie el criterio de distribución equitativa. En esta misma línea, serían prioritarios muchos municipios con baja incidencia y capacidad hospitalaria, donde sería más efectivo vacunar a todos los mayores de 65 años que repartir las mismas (pocas) dosis en todo el departamento. Además, se facilita el control, se disminuye el riesgo que se pierda la cadena de frío y que las dosis sean manipuladas por tantas personas.

Foto: Alcaldía Distrital de Cartagena Los espacios de vacunación deberían ser más abiertos, ventilados y con mejor control de aforo.

Puede leer: Actualizar las medidas frente a la pandemia: ventilación y medición de Co2

Los centros de acopio

En algunas de las tantas imágenes que circularon salían alcaldes y funcionarios cargando las preciadas cajas desde el ultracongelador hasta el vehículo de entrega. En la mayoría de los casos, atravesaban pasillos incómodos y en medio de oficinas, para llegar a pequeñas zonas de parqueo en las que a duras penas lograban acomodarse las cámaras. Los lugares de conteo y alistamiento no eran muy distintos: espacios pequeños con un par de mesas.

La capacidad de un almacén no se mide únicamente por el número de unidades que puede guardar, sino por el número de unidades que puede entregar. Esto depende de un diseño eficiente de procesos y alistamientos ágiles, que requieren espacios adecuados, recorridos simples y un correcto número de puertas.

Es mejor vacunar a 80 personas en un centro de vacunación masivo que vacunar a 2 a domicilio. ¡No podemos darnos el lujo de perder dosis ni tiempo!

La infraestructura de los centros que salieron en las fotos es inapropiada para enviar a diario de un bajo número de dosis para muchos centros, (330 por ejemplo en Bogotá) y con varios tipos de vacunas; pero si se cambia el concepto y se alistan cajas completas, con mínima manipulación para enviar a centros de vacunación masiva, las mismas instalaciones podrían funcionar.

El agendamiento

En Bogotá ya se presentó el primer problema de agendamiento pese a tener tan solo 9 puntos. Las personas llegaron al sitio, pero fueron devueltas por el cambio en su cita. Criterios simples deben funcionar y no con complejo entramado de bases de datos incompletas y sin georreferenciación de varias instituciones que no van cruzar. Agendar por ejemplo en 330 sitios en sólo Bogotá es impráctico y traerá más problemas

El tablero de indicadores

En estos momentos, la única fuente para consultar los indicadores de vacunación son los reportes (no oficiales) de la prensa. Claro hasta que no se ajusten los inconvenientes de asignación, la correspondencia entre oferta y demanda, los centros de acopio, la asignación de dosis, las reservas de inventario y el agendamiento, será difícil crear un tablero de indicadores para más de 3.000 lugares, 1.200 municipios y más de 40 EPS.

Reflexiones finales

Entre los muchos cambios que necesitamos, insisto en que debemos darles prioridad a los centros de vacunación concebidos o diseños para funcionar como “fábricas de vacunación” masiva que permitan vacunar a miles de personas cada día. Debemos tener pocos puntos bien ubicados. El principio es que las personas deben desplazarse porque el recurso escaso son las dosis y debemos minimizar su pérdida.

Todos los procesos logísticos se diseñan desde la demanda y este no es la excepción, y según ella se traza el suministro, los recursos, la infraestructura, los procesos, los inventarios, el transporte y jornadas que garanticen el cubrimiento de esa demanda, acorde a los niveles de servicio requeridos, hoy con suministro incierto e insuficiente.

Es hora de comprender que este es el evento en salud más importante de la historia, pero su implementación deber ser acompañada por expertos en logística. Convocar ingenieros y científicos sociales que nos ayuden a sacarlo adelante y que todos nos volquemos a apoyarlo como el objetivo más relevante como nación para este año.

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Nelson Mariño

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Nelson Mariño

*Microbiólogo y magíster en Ingeniería Industrial de la Universidad de los Andes, cofundador de Decisiones Logísticas, consultoría especializada en red logística.

Action Fraud ¿Qué tan preparada está la logística que requiere el plan de vacunación contra la COVID-19?

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En vísperas de empezar la vacunación, el gobierno no ha previsto ni ha adoptado una logística proporcional al desafío. Y esto podría tener muy serias consecuencias: ¿cuáles?

Nelson Fernando Mariño*

Una tarea compleja

Como ha indicado el ministro de Salud, Fernando Ruiz, estamos a punto de comenzar la vacunación más importante de la historia de Colombia. Y sin embargo parece que ni gobierno central ni locales, han adoptado ni están llevando a cabo una logística capaz de asegurar esa tarea.

La ciencia médica marca la pauta en el desarrollo de las vacunas y en su farmacovigilancia, pero el proceso de vacunación es en sí una tarea logística que debe ser adelantada por expertos en logística, para asegurar la administración eficiente y oportuna de recursos. Entre algunas de sus tareas están:

  • Planificar y asegurar las compras y suministros;
  • Definir nodos de la red (número, ubicación y perfil) tanto en centros de acopio como centros de vacunación;
  • Distribuir y asignar correctamente las vacunas a los diferentes nodos;
  • Definir niveles de cobertura;
  • Identificar tácticas de vacunación en los diferentes sitios y poblaciones;
  • Definir una política de inventario;
  • Programar turnos y jornadas;
  • Asegurar la cantidad y calificación del personal responsable del proceso, incluyendo a quienes apliquen las vacunas;
  • Asegurar los insumos complementarios (jeringas, diluyentes…);
  • Redefinir los procesos de manera oportuna y, en fin,
  • Asegurar la cobertura y calidad del servicio hasta ponerle fin a la pandemia.

Este tipo de labores se realizan a regularmente en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) pero en un contexto muy distinto, conocido, con baja incertidumbre, planificado, sin escasez, con menos premura y en magnitudes menores.

En este caso específico las autoridades de salud deben trazar los lineamientos, pero el equipo logístico debe poner en marcha la vacunación con eficiencia, sobre todo en las condiciones actuales.

Una discusión que falta

Algunos críticos se han concentrado en pedir que se revelen los confidenciales precios, montos de inversión o las condiciones contractuales; otros en alegar que ellos deben ir primero o en tratar de que se altere el orden de vacunación desconociendo los claros elementos epidemiológicos.

Pero brilla por ausencia el análisis de la logística de suministro, y en especial el de las condiciones de distribución y aplicación de las vacunas.

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La adquisición

El gobierno colombiano adoptó el modelo desarrollado por el Premio Nobel Michael Kremer para la adquisición de vacunas. Usando este modelo se concluye que la estrategia de compra debe incluir al menos cinco proveedores distintos. Colombia arrancará con la vacuna de Pfizer-BioNTech porque esta compañía ha ofrecido entregarla en los próximos días.

Pero un supuesto de este modelo indica: “No se tienen en cuenta costos de almacenamiento, distribución y logística”; es natural que los modelos tengan supuestos, pero con condiciones tan disímiles entre oferentes, como la inexistente red de ultra congelación, el número de dosis, o el suministro en el tiempo, dichas consideraciones tendrían que ser incluidas y al parecer esto no ha sido así, en el caso de Colombia.

El proceso de vacunación es en sí una tarea logística que debe ser adelantada por expertos en logística, para asegurar la administración eficiente y oportuna de recursos.

Si la vacuna Pfizer-BioNTech no es la primera que llega con la antelación y cantidad suficientes, no se tendrá la ventaja que parecía justificar su adquisición. Además, incorporar a la compra el plan de suministro (cantidad y fechas) cambia la cobertura poblacional y geográfica, así como el despliegue de la operación.

La distribución primara

Según indica el documento oficial, los tres criterios para ubicar los siete almacenes principales para la vacuna de Pfizer-BioNTech fueron la conectividad eléctrica, la producción de hielo seco y las características demográficas del entorno. Estos tres son criterios de factibilidad, pero no de maximización u optimización de la cobertura.

Por ejemplo: Cartagena y Barranquilla son dos de las ciudades escogidas, pero son muy cercanas entre sí, de manera que no ofrecen una cobertura diferencial. Pasto o Sincelejo podrían ofrecer mejor cubrimiento.

Para las otras vacunas —sobre cuyas condiciones poco sabemos—, el documento habla de utilizar la red actual. Esta red pudo ser adecuada en momentos o situaciones anteriores y distintas, pero podría dejar de serlo en vista de las condiciones de manejo físico, cantidad de dosis, presentaciones o circunstancias de aplicación de las vacunas.

Las prioridades

Hay criterios claros de edad y actividad para determinar el orden de prioridad en aplicar las vacunas —y el decreto del gobierno enumera esos criterios con bastante exactitud—.

Pero aun así la vacuna es un recurso muy escaso, y por eso sería necesario escoger bien a las personas que deban recibirla. Las pruebas serológicas (detección de anticuerpos contra el SARS CoV-2) permiten identificar a las personas susceptibles de contagiarse por primera vez. Quienes ya se contagiaron podrían esperar a una fase subsiguiente de la vacunación, puesto que el riesgo de contagio, severidad y mortalidad para ellas es mucho menor.

Aunque se trate de respetar esas prioridades, la asignación “equitativa” entre los municipios que plantea el gobierno es de por sí ineficiente y lleva a perder más dosis. Lo mejor es cubrir al menos los candidatos de fase I de un mismo municipio, en una misma campaña.

Además, y en lo posible, es mejor asignar un proveedor por ciudad, para evitar que se combinen vacunas entre la primera y segunda dosis, hecho que por ahora no es permitido.

Los centros de vacunación

La vacunación se llevará a cabo en los más de 3.100 lugares que prevé el PAI. La aparente ventaja de tener muchos puntos no es la adecuada a la situación y hace que el proceso de asignación y distribución, sea más lento y difícil de administrar o controlar. Muchas vacunas podrían ser pérdidas o mal utilizadas debido a condiciones logísticas —algunas con ultra congelación—, la cantidad de dosis por frasco, el tipo de jeringas, la convocatoria del número justo de candidatos o el plazo máximo para ser vacunado.

Hoy se estima que la pérdida de dosis de vacunas del PAI está entre un 25% y un 65%, según el biológico y eso que muchos su presentación es de una sola dosis y tienen política de frascos abiertos más laxa, además de ninguno requerir cadena de ultra congelación. En la situación de hoy, debemos procurar cero desperdicios.

Foto: Linconshire No se puede repetir el modelo del plan actual de vacunación pues, tanto las vacunas como el proceso, requieren condiciones particulares.

Puede leer: Las vacunas son las protagonistas de la nueva guerra fría

Un modelo equivocado

El exitoso modelo de PAI escogido por Colombia, no fue diseñado para atender una pandemia. Está enfocado una población infantil, en un contexto de operación muy diferente, Si bien debe continuar, por que no se debe bajar la guardia en dicha población, se necesita definir uno independiente que atienda la inédita situación actual.

La crisis sanitaria actual necesita pocos centros estratégicamente ubicados que se conviertan en “fábricas de vacunación” y permitan vacunar decenas de miles de personas cada día, utilizando de manera inmediata las pocas o muchas dosis que vayan llegando. En Alemania se establece como regla general un centro por distrito, con excepción de las grandes ciudades. En Bogotá se tienen planeados más de 300 centros de vacunación y no parecen contemplar la pérdida de dosis por la dispersión, ni que los centros de acopio no cuentan con la infraestructura para alistar y enviar dosis a 300 o más puntos.

La vacuna es un recurso muy escaso, y por eso sería necesario escoger bien a las personas que deban recibirla

En vez de mover las vacunas a los candidatos, los candidatos deben moverse a los puntos de vacunación. Es más incómodo para ellos, pero estamos en circunstancias extraordinarias, donde la velocidad y el cero desperdicio son, sin duda, decisivos.

En medio de la escasez e incertidumbre, será el gobierno central quien suministre las dosis, pero su aplicación es responsabilidad de IPS y EPS con directrices de la administración local. Los anuncios sobre preparación y ejercicios pilotos no están a la altura de la real necesidad y urgencia que se avecinan.

Muchos otros asuntos, como el agendamiento e identificación de candidatos, el proceso interno en los centros de vacunación, la ubicación, número y perfil de los puntos de vacunación, el alistamiento y distribución de las dosis, deben ser vistos y analizados por expertos en logística, que enriquezcan el diseño y operación con eficiencia y flexibilidad.

Tenemos un excelente PAI, pero las condiciones cambiaron radicalmente y no podemos aferrarnos a una operación que, si bien ha sido exitosa, no es la que necesitamos en este momento.

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Nelson Mariño

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Nelson Mariño

*Microbiólogo y magíster en Ingeniería Industrial de la Universidad de los Andes, cofundador de Decisiones Logísticas, consultoría especializada en red logística.

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