Luis Jorge Hernández, autor en Razón Pública
Foto: Gobierno del Quindío

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El sistema de salud de los maestros evidencia los vacíos de la reforma impulsada por el gobierno. Es fundamental que se separen claramente las funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud.

Luis Jorge Hernández Flórez*

El sistema del magisterio

Guillermo Alfonso Jaramillo, actual ministro de Salud, señaló que el nuevo modelo de salud de los maestros era una muestra de lo que se deseaba conseguir con la reforma. Sin embargo, cuando las cosas no salieron bien, afirmó que “no era un pilotaje”, sino un sistema completamente diferente. 

De acuerdo con el Ministerio, la Fiduprevisora S.A., a partir del 1 de mayo de 2024, estará a cargo de la dirección, operación y organización de la Red de la Salud FOMAG. De igual forma, FECODE afirmó que el nuevo modelo elimina a la figura de los intermediarios, es decir, alrededor de 1500 prestadores en todo el país, entre los que destacan IPS, entidades acreditadas y demás.

Los más afectados serán los ciudadanos, porque, ante la fragmentación del sistema, nadie será directamente responsable de la gestión de riesgos individuales y la ruta de atención.

La Fiduprevisora, por mandato del Consejo Directivo del FOMAG, se convirtió en la encargada de conformar la Red de Salud del magisterio, la cual se encarga de la prestación de todos los servicios de salud. No obstante, es importante destacar que este sistema no funciona y no funcionará por las siguientes razones:

  • Aunque la Fiduprevisora se encarga de la dirección y la operación del sistema de salud, no tiene funciones claras con respecto al “aseguramiento social” en el nuevo modelo de los maestros. 
  • El gobierno confunde aseguramiento con EPS. La primera es una función inherente a todo sistema de salud y se define como la articulación entre el financiamiento y la prestación del servicio. Dicho de otro modo, se encarga de garantizarle una ruta de atención a los pacientes sin ningún tipo de costo. Al mismo tiempo, es fundamental para el pago de los servicios de la red de prestadores extramurales.
  • La aseguradora contacta al ciudadano o el ciudadano la contacta cuando requiere un servicio. De esta manera, pone a disposición de la ciudadanía una red de servicio que garantiza una ruta de atención.
  • El modelo de salud de los maestros no especifica quien se encargará del aseguramiento. El gobierno confunde este servicio con la “intermediación financiera”. 
  • La Fiduprevisora es al modelo de salud de los maestros lo que el ADRES será para el resto de los usuarios. Como lo señalé con anterioridad, esta entidad no “gestiona riesgos”, sino que administra la red de contratos, servicios y pagos.  
  • El aseguramiento debe contribuir a mantener a la población sana. En el caso de los maestros, esta función se pierde en los fraccionamientos en la atención.

En el Informe de la comisión accidental para la concertación de un texto en torno a la reforma, creada mediante la Resolución No. 0741 del 19 de 2023, pueden revisarse las 24 funciones de las Gestoras de Salud resultantes de la transformación de las actuales EPS.  

Una vez más, ninguna de las funciones corresponde al de una aseguradora. De hecho, la adscripción poblacional, es decir, una labor muy cercana al aseguramiento, se le otorga a los Centros de Atención Primaria en Salud-CAPS. Los más afectados serán los ciudadanos, porque, ante la fragmentación del sistema, nadie será directamente responsable de la gestión de riesgos individuales y la ruta de atención. 

Un enfoque diferencial territorial 

Según datos suministrados por el Observatorio Nacional de Salud del Instituto Nacional de Salud: “Al analizar por áreas urbanas y rurales, la razón de mortalidad materna en 2023 para mujeres en áreas rurales fue de 59,7, mientras en áreas urbanas fue de 40,7.”

También, “por tipo de afiliación al sistema de salud, se encuentra las afiliadas al régimen subsidiado tienen una razón de mortalidad materna de 51,7 y las afiliadas al régimen contributivo es de 31,3. Por grupos de edad, la mortalidad materna más alta está en las mujeres mayores de 40 años, con una razón de mortalidad materna de 42,1, seguido de las mujeres entre los 30 a 39 años, con una razón de mortalidad materna de 26,3.”

La anterior información nos permite concluir que, en zonas rurales, el riesgo de mortalidad materna es casi veces 1.5 veces más alto que en las zonas urbanas. De igual forma, en el régimen subsidiado el riesgo es casi 1.6 veces más alto que en el régimen contributivo. 

Esta preocupante diferencia indica la necesidad de una reforma centrada en zonas, rurales, rurales dispersas y en el régimen subsidiado que recoge la población más vulnerable. Sin embargo, el gobierno optó por una tabula rasa tanto en zonas rurales como urbanas, perdiendo la oportunidad de implantar un verdadero enfoque diferencial territorial.

Al revisar el caso de la Nueva EPS, intervenida por la Supersalud desde el 3 de abril de 2024, se observa que venía presentando una adecuada gestión y resultados en salud pública. La siguiente grafica muestra cómo disminuyó la razón de mortalidad materna en esa aseguradora entre los años 2022 y 2023. 

Además, muestra una mayor mortalidad materna en las gestantes afiliadas al subsidiado. La anterior problemática refuerza la tesis de la necesidad de una reforma con énfasis en la población más vulnerable. La razón de mortalidad materna general (incluye los dos regímenes) en la Nueva EPS pasó de 51.3 casos por 100 mil nacidos vivos en el año 2022 a 38.2 en el año 2023.

En el caso de Sanitas EPS, los indicadores trazadores en salud pública son mejores que los nacionales. En la siguiente tabla se resalta la disminución progresiva de las tasas de mortalidad infantil y en menores de 5 años en la población asignada a esa aseguradora.

Es importante que en el nuevo modelo se separen claramente las funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud.

Futuras preocupaciones 

Es importante que en el nuevo modelo se separen claramente las funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud. Además, se debe definir quién va a asumir el papel de las EPS, las cuales no son simples intermediarias financieras, sino aquellas que controlan la gestión de riesgo financiero y cuidan el gasto de bolsillo de las familias.

El efecto domino sobre las EPS afectará a la red de prestadores como se está viendo con el sistema del magisterio. Por este motivo, se requiere una entidad “articuladora o aseguradora” que contacte al paciente y garantice la ruta de atención.

No es positivo el llamado “aseguramiento social” de la Fiduprevisora ni que el ADRES sea el encargado de dicha función. Si se va a pagar el 80-85% de las facturas de las IPS, las consecuencias serían graves: los prestadores tenderán que facturar más ya que no hay garantía que se pague el otro 15 o 20%; y, el sistema de salud entrará rápidamente en insolvencia o quiebra.  

Es claro que la salud no es un negocio, porque debe ser sostenible. Un sistema de salud quebrado afecta a la población más vulnerable que no tiene capacidad de pagar una póliza de salud privada. Para allá vamos si el Congreso y la sociedad no reacciona ante un gobierno que no quiere escuchar.

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Foto: Pxfuel

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Se conoció la realidad oculta del vapeo en Colombia: aumento en el consumo juvenil, enfermedades graves y muertes. Estos cigarrillos no son preferibles al uso del tabaco, y por eso se requieren acciones preventivas inmediatas.

Luis Jorge Hernández Flórez*

Cifras preocupantes

El Instituto Nacional de Salud (INS) y la Universidad Industrial de Santander (UIS) publicaron los Primeros datos de la enfermedad asociada al vapeo en Colombia. Estas son algunas de las cifras que recogieron entre 2020 y 2022:

  • quienes más consumieron cigarrillos electrónicos fueron los adultos jóvenes, así como los residentes de Bogotá, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca y Boyacá;
  • sufrieron más enfermedades relacionadas con el vapeo los adultos mayores de 45 años residentes en los departamentos de Antioquia y Boyacá;
  • se registraron 245 casos de enfermedad relacionada con el vapeo;
  • se notificaron 59 muertes.

Además, en Colombia, los usuarios son de mayor edad que en otros países; los datos sugieren que esto se debe al costo de los cigarrillos electrónicos o vapeadores.

Le recomendamos: El apocalipsis del fentanilo: ¿un peligro real?

Acciones preventivas: el vapeo también mata

Según el INS y la UIS, las acciones preventivas deben comenzar a una edad temprana, aunque los efectos adversos ocurran años después.

Hay evidencia de que los niveles y el número de sustancias tóxicas encontradas en cigarrillos electrónicos tienen efectos adversos en la salud respiratoria, cardiovascular y sistémica.

En esto coinciden el Nodo de Salud Ambiental y Ocupacional de Colombia y la Asociación de Epidemiología de Colombia: apoyaron las medidas para impedir que los cigarrillos electrónicos o su publicidad lleguen a niños y jóvenes. Estas instituciones consideran que los profesionales de la salud deben aprender a reconocer las enfermedades relacionadas con el vapeo.

Este tipo de cigarrillos tiene varios nombres: cigarrillos electrónicos, vapeadores, e-cigarrillos. ENDS (Electronic Nicotine Delivery System o ‘sistemas electrónicos de administración de nicotina’). Incluso, hay SSSN: sistemas similares sin nicotina.

Estos dispositivos se han puesto de moda durante las últimas décadas; su exitosa comercialización es especialmente eficaz entre la población menor de 30 años. Veamos algunos ejemplos:

  • En Estados Unidos en dos años, aumentó un 24,1 % el consumo en estudiantes de secundaria: en 2019, un 2,4 % usaban cigarrillos electrónicos; en 2021, el 26,5 %.
  • En 2021 en Europa, varios expertos en salud pública, psiquiatría, pediatría y sociología médica publicaron un estudio en European Journal of Public Health. Trabajaron con una muestra de 12.167 adolescentes entre 14 y 17 años: 34 % de los adolescentes han probado los cigarrillos electrónicos, frente al 37 % que han probado los cigarrillos tradicionales; la mayoría de los que han experimentado con uno ha experimentado con ambos.
  • Según el Instituto de Promoción de Salud de Corea del Sur, “la prevalencia actual del uso del cigarrillo entre jóvenes (19-29 años) en Corea del Sur ha disminuido al 24,8 %, pero la proporción del uso del e-cigarrillo es del 6,3 %, que ha aumentado constantemente desde 2013”.
  • En Colombia, el estudio del INS y la UIS estima que el 5 % de la población entre 12 y 65 años ha usado algún tipo de e-cigarrillo en algún momento de su vida; 23 años es la edad promedio de inicio.

Debajo del plástico (y la cortina de humo)

Los cigarrillos electrónicos calientan y aerosolizan líquidos con propilenglicol o glicerol (humectantes), sabores variados y, en la mayoría de los casos, nicotina. Los sistemas similares sin nicotina (SSSN) se consideran de la misma categoría: con o sin nicotina, pueden administrar sustancias tóxicas.

Estos dispositivos se comercializaron rápidamente como una alternativa más segura que fumar cigarrillos tradicionales. También se ofrecen como un método para ayudar a dejar de fumar a quienes experimenten dificultades y para eludir las áreas libres de humo.

Actualmente, los productos son particularmente populares entre los consumidores de cigarrillos convencionales, que pueden verse atraídos por la comercialización de los electrónicos como alternativas presuntamente menos peligrosas.

Producen un aerosol que normalmente contiene glicoles, aldehídos, compuestos orgánicos volátiles (COV), hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas específicas del tabaco (TSNA), metales, partículas de silicato y otros componentes.

Los dicarbonilos (glioxal, metilglioxal, diacetilo) e hidroxicarbonilos (acetol) también se consideran compuestos importantes del aerosol. Muchos de estos componentes son sustancias tóxicas, con efectos sobre la salud conocidos, que inducen una variedad de cambios patológicos significativos.

Además, la cantidad de nicotina y otras sustancias químicas suministradas varía considerablemente según la composición real del líquido, los patrones de comportamiento del usuario y los factores relacionados con el dispositivo en sí.

Hay evidencia de que los niveles y el número de sustancias tóxicas encontradas en cigarrillos electrónicos tienen efectos adversos en la salud respiratoria, cardiovascular y sistémica.

Estos dispositivos no son inocuos y se prevé que su uso a largo plazo aumente el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de pulmón y, posiblemente, afecciones cardiovasculares, así como de otras enfermedades asociadas con el tabaco.

Publicidad engañosa

En noviembre de 2023, la Superintendencia de Industria y Comercio sancionó tres empresas comercializadoras de productos de vapeo: British American Tobacco Colombia,  Lifetech y el Grupo DYI.

vapeo en Colombia
Foto: Alcaldía de Cali - Los cigarrillos electrónicos se comercializaron y popularización rápidamente debido a su promesa de ser una alternativa más segura que los cigarrillos tradicionales.

quienes más consumieron cigarrillos electrónicos fueron los adultos jóvenes, así como los residentes de Bogotá, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca y Boyacá

Estas no habían informado en su publicidad, empaques, envases o anexos que las sales de nicotina y los líquidos de vapeo contienen componentes que se consideran nocivos para la salud. Tampoco advirtieron a los consumidores deben consultar las condiciones o indicaciones para su uso correcto, así como sus contraindicaciones.

La Superintendencia de Industria y Comercio ordenó que usaran en los empaques, medios digitales y otros medios publicitarios advertencias similares a las que ya usan los cigarrillos tradicionales.

El vapeo no es más seguro que el cigarrillo, y así lo expresa el investigador Jeadran Malagón-Rojas: “Para los fumadores individuales, dejar de fumar por completo es la mejor opción para reducir el daño. Si los fumadores no pueden dejar de fumar, el riesgo de enfermedad causada por el consumo de tabaco se puede reducir al cambiar completamente a un producto genuinamente menos perjudicial. Continuar fumando cigarrillos junto con otros productos de tabaco o nicotina no conduciría a los mismos beneficios para la salud”.

En conclusión, el vapeo no es una solución; al contrario, es un grave riesgo de salud pública.

Lea en Razón Pública: Vapeadores y cigarrillos electrónicos: una amenaza para los jóvenes

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Foto: Alcaldía de Bogotá

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El gobierno Petro quiere abrir o reabrir los mataderos municipales para bajar el precio de la carne. ¿Qué consecuencias tendría esta medida?

Luis Jorge Hernández Flórez*

Alimentos de alto riesgo

El gobierno nacional quiere abrir o reabrir mataderos municipales para “bajar el precio de la carne”. Los productos cárnicos son los alimentos preparados total o parcialmente con carnes, despojos, grasas y subproductos comestibles, como las hamburguesas, el chorizo, el jamón o la mortadela.

Por esta razón, son alimentos de alto riesgo. Su manipulación necesita cuidados especiales para evitar la propagación de enfermedades. En general, podemos distinguir dos tipos de enfermedades asociadas con la carne:

  1. Las llamadas “enfermedades compartidas entre humanos y animales”, antes llamadas “zoonosis”, que son “transmitidas a las personas por contacto directo con animales infectados, a través de algún fluido corporal o por consumo de alimentos de origen animal que no cuentan con los controles sanitarios correspondientes. Entre ellas: hidatidosis, brucelosis, leptospirosis y triquinosis”.
  2. Enfermedades causadas por mala manipulación de la carne y sus derivados, tales como la salmonelosis, síndrome urémico hemolítico o botulismo alimentario.

Las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) son un fenómeno frecuente en Colombia. En el primer semestre de 2022, se reportaron 301 brotes de ETAS. En el mismo semestre de 2023, se reportaron 365. Es decir, hubo un aumento del 21,2 %. Si bien el boletín del Instituto Nacional de Salud (INS) no especifica qué alimentos específicos estuvieron involucrados en los casos reportados, esta cifra nos da una idea del problema de las ETA en Colombia.

En el caso de Bogotá, el informe de SALUDATA reportó 730 brotes de ETA entre 2013 y 2022 y 11.564 personas afectadas por dichos brotes. Tampoco en este informe se identifica el tipo o tipos de alimentos.

Las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) son un fenómeno frecuente en Colombia. En el primer semestre de 2022, se reportaron 301 brotes de ETAS. En el mismo semestre de 2023, se reportaron 365.

Abrir los mataderos municipales podría agravar esta situación y aumentar estas cifras.
Foto: Gobernación Boyacá - En Colombia hay una escasez de aproximadamente 290 inspectores del INVIMA.

Le recomendamos: Salud mental sin tapujos

La carne ya está controlada

Actualmente, las normas que siguen las plantas de beneficio o mataderos son estrictas.

El Decreto 1500 de 2007 del Ministerio de Salud estableció el “reglamento técnico a través del cual se crea el Sistema Oficial de Inspección, Vigilancia y Control de la Carne, Productos Cárnicos Comestibles y Derivados Cárnicos, destinados para el Consumo Humano y los requisitos sanitarios y de inocuidad que se deben cumplir en su producción primaria, beneficio, desposte, desprese, procesamiento, almacenamiento, transporte, comercialización, expendio, importación o exportación”.

Este sistema está bajo supervisión del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), entidad que debe expedir la respectiva autorización sanitaria de funcionamiento para la planta de beneficio o “matadero”.

Este decreto y sus reglamentaciones posteriores definen la planta de beneficio animal o matadero como todo establecimiento en donde se benefician las especies de animales que han sido declaradas como aptas para el consumo humano y que han sido registradas y autorizadas para este fin.

Aquí se usa el concepto de “beneficio de animales» que es el conjunto de actividades que comprende el sacrificio y faenado de animales para consumo humano. Asimismo, se define el “faenado” como un procedimiento de separación progresiva del cuerpo de un animal en canal y otras partes comestibles y no comestibles. Finalmente se define como “canal” el cuerpo de un animal después de sacrificado, degollado, desollado, eviscerado o cuando apenas queda la estructura ósea y la carne adherida a la misma sin extremidades.

Este decreto también estableció el “Sistema de Aseguramiento de la Inocuidad” de la carne y sus derivados. En él, se estipulan las condiciones bajo las cuales se obtienen la carne, los productos cárnicos comestibles y los derivados cárnicos mediante los llamados Prerrequisitos Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP), que es un sistema de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control para la prevención y control de peligros biológicos, químicos y físicos.

Este sistema funciona por medio de anticipación y prevención, en lugar de inspección y pruebas en productos finales. Es una norma que estableció la Organización de las Naciones Unidades para la Alimentación y la Agricultura (FAO).

Los riesgos de la propuesta

La iniciativa del gobierno conlleva los siguientes riesgos:

  1. El borrador de decreto que ha circulado relaja las normas y estipula que su cumplimiento será voluntario. Por ejemplo, el análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control, también conocido como sistema HACCP, sería voluntario.
  2. En muchos municipios sin gran presencia gubernamental va a predominar la informalidad. A esto se suma la escasez de los inspectores del INVIMA, aproximadamente 290 en todo el país. Por eso el alcalde tendría que asumir directamente las funciones del INVIMA.
  3. Sería probable el aumento de las enfermedades transmitidas por la carne; esto implicaría un deterioro de la salud pública en especial de niños, niñas y de las poblaciones más vulnerables.

Importa recordar que ya existe mucha informalidad en la producción y manejo de carne. Se han reportado casos de sacrificios en potreros, o procesamiento de carne de caballo que pueden producir infecciones por E. Coli, Salmonella, Listeria Monocytogenes y Staphylococcus Aureus, las cuales pueden ser mortales.

El Consejo de Estado ha repetido que los mataderos se rigen por la Ley 1122 de 2007 y los Decretos 1500 de 2007 del 4 de mayo, 559 de 2008  del 26 de febrero y 2965 de 2008 del 12 de agosto. También reitera que el INVIMA es la autoridad sanitaria que ejerce las funciones de inspección, vigilancia y control a las plantas de beneficio animales.

Importa recordar que ya existe mucha informalidad en la producción y manejo de carne. Se han reportado casos de sacrificios en potreros, o procesamiento de carne de caballo que pueden producir infecciones

Por disposición del Artículo 311 de la Constitución y el tercero de la Ley 136 de 1994, el alcalde es responsable de la prestación de los servicios públicos, entre los cuales se cuenta el de beneficio de animales, desposte y desprese.

Asimismo, a través de la Sentencia de 2019, el Consejo de Estado reiteró el gran riesgo que conllevan las actividades ilegales y clandestinas de sacrificio animal ganado bovino, porcino y avícola, en lugares no acondicionados técnicamente y sin ningún control sanitario que garantice la aptitud del caso para el consumo humano.

Lea en Razón Pública: Mataderos municipales: una necesidad de legalidad y salud pública

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Foto: Alcaldía de Medellín

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Aunque los casos de COVID-19 no parecen mortales como cuando surgió el virus, no podemos olvidar su existencia. El gobierno debe estar atento y dispuesto para un caso similar.

Luis Jorge Hernández Flórez*

¿Qué pasó con el coronavirus?

Durante el mes de noviembre y diciembre de 2022 se unieron varias epidemias respiratorias en Colombia. La primera, un pico de COVID-19. Es normal porque todavía estamos en pandemia y existen oscilaciones en la curva epidémica con aumentos y disminuciones en la ocurrencia de los casos. La situación es propia de una transición pandemia-endemia en el caso de COVID-19.

La Gráfica 1 muestra, primero, el pico de positividad en las muestras en Colombia. Los datos fueron monitoreados por el Instituto Nacional de Salud (INS). En la gráfica se puede observar el porcentaje de pruebas positivas.

Brote de epidemias en Colombia
El 33 % que se observa en la Gráfica 1 corresponde a los casos positivos que se dieron hasta el 8 de diciembre de 2022. Por otro lado, el 39 % corresponde al 10 de julio de 2022 cuando se dio un pico estacional de COVID-19.

El pico se manifestó con un aumento de morbilidad pero que, hasta el momento, no se tradujo en mayor ocupación de unidades de cuidados intensivos ni en mortalidad por COVID-19.

Por otro lado, en la Gráfica 2, se puede observar el pico respiratorio registrado con los datos del INS.

Brote de epidemias en Colombia
MORBILIDAD IRA
En la Gráfica 2  se muestra que las hospitalizaciones por Infección Respiratoria Aguda (IRA) en Colombia se sitúan casi desde el segundo trimestre de 2022 por encima del límite superior.

Esto indica una situación de epidemia que se ha prolongado todo el segundo semestre y con tendencia al incremento el último trimestre de 2022.

El pico de IRA se dio especialmente por los siguientes virus: adenovirus, sincitial respiratorio e influenza. Durante la propagación de los virus se han afectado más los niños y niñas menores de 5 años y los adultos mayores de 60 años.

¿Dos picos respiratorios?

Son varias las razones por las que se dieron simultáneamente dos picos respiratorios. Para empezar, una causa fue la disminución de vacunación a la población.

En el caso de COVID-19 las coberturas de vacunación bajaron considerablemente.  El Dr. Carlos Álvarez señala que todas las personas mayores de 18 años deberían tener dos dosis y dos refuerzos; los adolescentes, de 12 a 17 años, tener dos dosis y un refuerzo, y los niños de 3 a 11 años deberían tener dos dosis.

En la Gráfica 3 se pueden observar las coberturas registradas por el Ministerio de Salud en el país hasta el 9 de diciembre de 2022.

Las coberturas de primera dosis están en 61,27 % y de esquema completo en 63,77 %, todavía muy distantes de lograr una inmunidad por encima del 90 %.

Brote de epidemias en Colombia
Definitivamente es necesario que el Ministerio de Salud refuerce la vacunación COVID-19 e integre la dosis al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). De esta manera fortalecerá también la cobertura de vacunación contra influenza.

A lo anterior se agrega que, si bien se sabe que las vacunas protegen contra formas graves de COVID-19, no lo es tanto contra las formas leves y moderadas. Así mismo la respuesta inmune disminuye a los 6 meses de colocada la última dosis.

Otra razón que influyó en los dos picos respiratorios fue la aparición de nuevas variantes del virus y la necesidad de vacunar con dosis de segunda generación-bivalentes.

Aunque durante varias semanas el INS identificó que las subvariantes de ómicron más predominantes en el país eran la BA.4 y la BA.5, asociadas a mayor capacidad de transmisión, se reconoció que a finales de octubre de 2022 la tendencia empezó a cambiar.

Se trató de unas subvariantes denominadas BQ.1 y BQ1.1 que lograron evadir la respuesta inmunológica, lo que causó revuelo a nivel internacional. Estas variantes fueron detectadas en otros países de la región como Chile y México.

Los últimos registros que tiene el INS de estas subvariantes apuntan a que representa cerca del 34,6 % de los nuevos contagios de coronavirus en el país.

En otras palabras, uno de cada tres colombianos que se enferman de COVID-19 actualmente se contagian de las subvariantes. Afortunadamente, la variante no ha mostrado ser más agresiva o letal.

Es de recordar que las vacunas COVID-19 existentes en el país son contra las llamadas “variantes ancestrales”, es decir, anteriores a la subvariante ómicron. Hay que aclarar que claro que sí sirven, pero es importante que el Ministerio de Salud gestione el ingreso de vacunas de segunda generación o bivalentes.

Sin duda, la vacunación contra COVID-19 llegó para quedarse y todos debemos vacunarnos cada 6 meses o cada año. Se trata de una vacuna que va a ser estacional como la de influenza.

Colombia debe ser parte también de la cadena de producción de vacunas ya que la necesidad de disponer de dosis actualizadas es una prioridad estratégica. Chile, México y Brasil ya lo están haciendo. Por eso todavía estamos muy atrás en cuanto al desarrollo biotecnológico.

Por último, otro factor que afectó en los dos picos respiratorios en el país fue la prolongación de la temporada de lluvias en Colombia. Así como el menor uso del tapabocas y de la contaminación del aire por material particulado.

Los anteriores factores favorecieron, y favorecen, a la transmisión de todos los virus respiratorios por fenómenos ecológicos. Ahora las personas están más juntas, se ventilan menos los espacios y se favorece la transmisión de virus persona a persona mediante aerosoles.

Brote de epidemias en Colombia
Foto: Alcaldía de Bogotá - Una de las causas de aumento de casos de Covid-19 es la disminución de vacunación.

¿Qué hacer con este panorama?

El Ministerio de Salud y el INS deben cambiar de estrategia frente al COVID-19 porque continúan con intervenciones no propicias. Algunas heredadas del gobierno anterior, como continuar con un abordaje de “mitigación” frente a la pandemia. Es decir, la incesante búsqueda de “aplanar la curva” de casos para evitar el colapso de los servicios de salud.

Se recomienda diseñar una estrategia para la “eliminación de la transmisión”. Consistiría en evitar el contagio en áreas localizadas para cortar las cadenas de transmisión. De esta manera se actuaría lo más rápido posible para identificar y aislar los contactos.

Sin embargo, esta estrategia no funcionó plenamente en el gobierno anterior y es de esperar que ahora sí funcione a medida que se fortalezcan los equipos de vigilancia epidemiológica en los municipios y departamentos.

A esto hay que agregarle la necesidad de hacer vigilancia centinela de COVID-19, es decir, tener ventanas de información en persona asintomáticas, sintomáticas leves y en general en personas con alta movilidad en la calle, como estudiantes, conductores, mensajeros, personal de seguridad, vendedores, migrantes, entre otras.

Actualmente no se hace vigilancia centinela del virus, por lo cual es clave que el INS refuerce y actualice sus estrategias de vigilancia epidemiológica. Esto incluye la vigilancia genómica y la fármaco-inmunovigilancia, y así poder evaluar la efectividad de las vacunas en nuestro contexto nacional.

Epílogo: los tapabocas

Se recomienda que el Ministerio de Salud no caiga en tentaciones policivas que no sirven, como solicitar carné de vacunación nuevamente y menos cuarentenas.

Por otro lado, sí se recomienda mantener el uso del tapabocas en personas adultas mayores, personas con enfermedades respiratorias, personas con patología crónica o inmunodepresión. Así como en los casos sospechosos, confirmados de COVID-19 o con síntomas respiratorios.

A su vez, es recomendable continuar con el uso del cubrebocas en el transporte público, espacios cerrados y/o lugares poco ventilados o aglomerados.

Finalmente, como se explicó a través del artículo, los contagios del virus siguen con picos a pesar de que la epidemia/pandemia se haya normalizado. Por eso, es necesario considerar el uso voluntario del tapabocas en espacios abiertos, sin aglomeraciones y con buena distancia entre personas.

Hay que mantener las medidas de higiene y protección, como el lavado frecuente de las manos o la limpieza de los espacios comunitarios. El gobierno debe atender a los picos presentados en todo el país.

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Foto: Alcaldía de Barranquilla - El proceso de vacunación contra la COVID-19 en Colombia ha sido de altibajos y contrastes.

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El plan de vacunación contra la COVID-19 debe mantenerse, pero además hay que mejorar el programa ampliado de inmunizaciones.

Luis Jorge Hernández*

¿Cómo va Colombia con la vacunación?

El proceso de vacunación contra la COVID-19 en Colombia ha sido de altibajos y contrastes.

Según el tablero de control del Ministerio de Salud -hasta 18 de diciembre de 2021- la cobertura del esquema completo en Colombia es de 34.46%. Esto equivale a 17 593 591 dosis aplicadas. Por otro lado, la cobertura de la primera dosis en Colombia es de 42.8 % con 21 518 754 dosis aplicadas.

Los cinco departamentos con más esquemas de vacunación completos son:

Departamento o distrito Cobertura esquema completo al 18 de diciembre 2021 en %
San Andrés y Providencia 47.63
Bogotá DC 47.15
Boyacá 46.16
Quindío 45.77
Amazonas 44.36

Fuente: Ministerio de Salud

Los cinco departamentos con menos esquemas de vacunación completos son:

Departamento o distrito Cobertura esquema completo al 18 de diciembre 2021 en %
Cundinamarca 21.18
Choco 18.25
La Guajira 17.41
Vaupés 16.13
Vichada 9.77

Fuente: Ministerio de Salud

Hay una gran diferencia entre regiones y una baja cobertura en territorios con población rural, rural dispersa y con alta proporción de indígenas. Así puede observarse en La Guajira, Vaupés y Vichada.

Dos de los departamentos que deberían tener vacunación por encima del 70 % son Amazonas y La Guajira. Las razones: son territorios de frontera y de gran vulnerabilidad social por la abundancia de población indígena y migrante.

Según los datos de Our World in Data, la situación de Colombia en materia de vacunas completas es:

País  Cobertura de esquemas Completos al 18 de diciembre 2021 en %
Colombia 52.15
Chile 85.32
Argentina 69.32
Brasil 66.11
Suráfrica 25.96

Fuente: ourworldindata.com

Nota: la cobertura de esquema completo de este tablero de control para Colombia difiere del valor del tablero de control del Ministerio de Salud

Foto: Prosperidad social - El Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 fijó como meta: “alcanzar en 2021 el 95% o más de cobertura en todos los biológicos que hacen parte del esquema nacional, en las poblaciones objeto del programa”.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones

El Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 se fijó la meta de: “alcanzar en 2021 el 95% o más de cobertura en todos los biológicos que hacen parte del esquema nacional, en las poblaciones objeto del programa”.

Pero esta meta no se cumplió. Las coberturas de vacunación en todos los biológicos venían disminuyendo desde antes de la pandemia. El Informe de Rendición de Cuentas del Ministerio de Salud del año 2020 señala que hubo una cobertura de:

  • 87,9 % para la vacuna pentavalente (3 dosis);
  • 90,5 % para la triple viral (1 año), y
  • 20 %. para vacuna VPH (contra el papiloma virus del cáncer de cuello uterino).

Aunque parecen porcentajes altos, las coberturas de vacunación útiles deben estar por encima del 95 %.

Según los Informes de Rendición de Cuentas del Ministerio de Salud -2019 y 2020-, las coberturas en % de los biológicos han variado así:

Vacuna Año 2017 2018 2019
Pentavalente DPT 91.6 92,5 93.5
Triple Viral 93.1 95.2 94.6

Fuente: Ministerio de Salud

Lo anterior confirma que  las coberturas de vacunación del esquema ampliado de vacunación en Colombia estaban disminuyendo y la pandemia por COVID-19 acentuó esta disminución.

Las causas son varias, pero la principal es haber mantenido constante el presupuesto para el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), más todavía haberlo disminuido en los últimos años. Esto, sin incluir las sumas invertidas en las vacunas para la COVID-19.

El presupuesto para el PAI fue de 385 mil millones de pesos para el año 2019 y para el año 2020 fue de 355 mil millones. Es decir, el presupuesto del PAI es de alrededor de 100 millones de dólares al año.

Colombia dispone de 21 vacunas o biológicos para cubrir casi 25 enfermedades, pero el gobierno no actualiza este esquema desde hace más de 10 años.

Por ejemplo, Colombia no incluye vacunación contra el VPH en varones desde los 9 años. El cáncer de cuello uterino por VPH es una enfermedad de transmisión sexual y toda la carga preventiva y diagnostica ha recaído sobre las mujeres. Los varones, que son quienes infectan, pasan de agache.

Recomendaciones para el plan de vacunación 2022

El Ministerio de Salud debe presentar un Plan de Vacunación que incluya la incorporación al PAI de la vacuna contra la COVID-19.

  1. Debe incluir la estacionalidad de la vacunación, en especial en población con más riesgo epidemiológico
  2. Debe mejorar la logística de la vacunación , en especia el sistema de información, pues la web del PAI no está funcionando a plenitud.
  3. Debe combinar estrategias de vacunación: regular, Casa a Casa y por jornadas, así como aplicar criterios interculturales para población indígena, rural y rural dispersa.
  4. Debe lograr coberturas para COVID-19 por encima del 90% debido a la amenaza de la variante Ómicron. En los demás biológicos, se necestian  coberturas por encima del 95 %.
  5. La vacunación de la COVID-19 debe incluir la respuesta frente a las nuevas variantes del virus; estamos ante un escenario que exige una vacuna periódica y estacional -cada 6 meses o anual-.

Un nuevo Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031

Las siguientes son recomendaciones para la formulación del nuevo Plan Decenal de Salud Pública:

  1. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) debe modernizarse y actualizarse. Así mismo debe garantizarse un presupuesto más amplio y participativo.
  2. El PAI debe integrarse a un Modelo de Atención Primaria Renovada, no debe continuar como un programa aislado del modelo de atención.
  3. La planeación de vacunas debe tener metas poblacionales en vez de metas administrativas.
  4. El seguimiento del PAI no debe limitarse a las coberturas, sino ampliarse a los indicadores de salud y los indicadores socioeconómicos, ambientales y de desarrollo poblacional.
  5. Es urgente el desarrollo talento humano en todos los niveles de atención, y según sean sus competencias, funciones y retos del programa. Al mismo tiempo, asegurar condiciones dignas y estables de trabajo.
  6. Ejecutar estrategias de “vacunación sin barreras” para garantizar el acceso a la vacunación.
  7. Poner en marcha el Sistema de Información Nominal PAI con las entidades territoriales, así como con las EAPB e IPS.
  8. Garantizar la disponibilidad, suficiencia y calidad de los insumos, biológicos y red de frío en todo el territorio nacional.
  9. Las acciones deben estar centradas en el control de la transmisibilidad y de la curva de transmisión de la pandemia. Proteger las coberturas de vacunación de las enfermedades prevenibles, vigilar las enfermedades en los grupos del programa, con énfasis en los grupos etarios priorizados.
  10. La vacunación debe integrarse a la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud. Asegurar el acceso a los lugares de vacunación regular y tener disponibles todas las vacunas para niños y adultos.
  11. La medición de eficacia de las diferentes vacunas disponibles para la COVID-19. Mantener la vigilancia genómica de la circulación de cepas para COVID-19 e influenza.
  12. Los entes gubernamentales deben elaborar y ejecutar un plan de mantenimiento de coberturas óptimas, sobre los avances de la situación epidemiológica de cada territorio.
  13. Disponer del personal necesario para garantizar la recepción, custodia, almacenamiento, distribución y conservación de los inmunobiológicos e insumos del PAI.
  14. Actualizar y dar a conocer los planes de contingencia de cada institución para garantizar la correcta custodia de los biológicos.
  15. Los entes departamentales deben elaborar un plan de medios de comunicación, así como ponerlo en marcha.
  16. Proporcionar información precisa sobre el acceso a los servicios de vacunación, abordar las inquietudes de la comunidad, mejorar las relaciones con la comunidad y alentar el uso continuo de los servicios de vacunación.

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

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El pasaporte sanitario es una medida punitivista e ineficaz para aumentar las tasas de vacunación. En vez de esto, el gobierno debería cumplir lo que promete y fortalecer la confianza de las personas hacia las vacunas. Por Luis Jorge Hernández.
Continue reading «No hay antivacunas, pero sí malas gestiones»

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

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Foto: Flickr - Como la mayoría de países, Colombia ha escogido mitigar –y no eliminar– el virus.

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¿Erradicar el virus o aprender a convivir con él? Colombia optó por el segundo camino, y así tenemos más muertes y más daños económicos. Esta es la explicación.

Luis Jorge Hernández Flórez, M.D.*

Dos estrategias

Como la mayoría de los países del mundo, Colombia ha escogido mitigar —en vez de eliminar— el SARS-Cov-2.

En efecto: nuestras autoridades desde un comienzo han tratado de “aplanar la curva” de contagios para evitar el colapso del sistema hospitalario.  Así mismo han decidido cerrar la economía cuando la ocupación de camas UCI supere el 85% —pese a que un valor por encima del 50% implica que los servicios de salud estén en riesgo de saturación—.

En contraste, la estrategia de eliminación procura mantener el contagio en áreas localizadas para cortar las cadenas de transmisión. Para lograrlo, las autoridades proceden a identificar los contagios y a aislar los contactos de manera inmediata.  Esta estrategia ha sido utilizada en países como Nueva Zelanda, Japón o Australia.

Las diferencias

El Cuadro siguiente resume las principales diferencias entre la estrategia de eliminación y la de mitigación, y por eso sugiero a los interesados su lectura cuidadosa. Como se puede apreciar, estas diferencias son importantes porque implican visiones distintas de la pandemia y maneras distintas de intervenir para controlarla.

Eliminación

 

Mitigación

 

Se realizan tamizajes intensivos entre poblaciones que presentan alta exposición al virus, como conductores de taxis y buses, repartidores a   domicilio, guardias de seguridad, vendedores, policías, bomberos, cajeros, y empleados de tiendas y supermercados. Se realizan pruebas PCR-Antígeno en espacios públicos a quienes lo soliciten  voluntariamente.

 

El programa de rastreo (PRASS) funciona plenamente:

·      Tamizajes diarios que no disminuyen en las fases de descenso de la pandemia.

·      Equipos de rastreadores en las EPS y secretarias territoriales de salud.

·      Residencias sanitarias para que las personas de bajos recursos puedan aislarse.

El PRASS funciona a media marcha.
Se decretan cuarentenas individuales o poblacionales y aislamientos selectivos en zonas específicas (como barrios, comunas o conglomerados poblacionales). Se decretan cuarentenas estrictas masivas, toques de queda, y medidas como el “pico y cédula”.
·      Los brotes se identifican de manera inmediata.

·      Búsquedas institucionales y comunitarias del virus.

·      Se cortan cadenas de transmisión comunitaria de forma temprana.

El brote es eludido e interpretado como un fracaso de la estrategia de flexibilización o apertura.
Se combinan varias herramientas,  como la vacunación, el autocuidado y la  ventilación. La vacunación es la principal (o la única) estrategia.
·      La población participa activamente en la lucha contra el virus.

·      El gobierno comunica el riesgo de forma constante.

·      Los cierres se basan en la eficacia de las intervenciones y no en el conteo diario de contagios y muertes.

·      La población sigue las órdenes del gobierno.

·      Cierres, cuarentenas o toques de queda cada vez que el sistema hospitalario se acerca al colapso.

El principal objetivo es vivir sin el virus. El principal objetivo es aprender a vivir con el virus.

 

Si una variante está circulando en países vecinos, el gobierno supone que está circulando en su territorio y toma medidas como la exigencia de tamizaje a viajeros internacionales. El gobierno espera a tener pruebas de que una o varias variantes circulan en el país para tomar medidas.

 

 

 

Las instituciones de salud notifican los casos confirmados, los sospechosos y los probables. Las instituciones de salud solo notifican los casos confirmados.
·      Adopta un enfoque sindémico que entiende la pandemia como un hecho biológico y social.

·      Tiene en cuenta la relación entre la COVID-19 y las enfermedades crónicas no transmisibles, así como los determinantes sociales y ambientales de la salud (pobreza, desigualdad, informalidad, falta de educación, inequidad social, contaminación del aire).

Adopta un enfoque de riesgo que interpreta la pandemia como un hecho exclusivamente biológico.

 

 

Se realizan estudios de efectividad de las vacunas que incluyen las ventanas clínica y serológica. No se realizan estudios de la efectividad de las vacunas.

 

·      La gobernanza es horizontal y descentralizada: participan varias instituciones e incluye formas de participación ciudadana.

·      Adopta el enfoque de Política Sanitaria.

·      La gobernanza es vertical y centralizada: pocas instituciones toman las decisiones y la participación ciudadana es limitada o nula.

·      Adopta el enfoque de Policía Sanitaria.

Fuente. Elaboración Propia.

Puede leer: Balance de la red hospitalaria durante la pandemia

Insuficiencia del PRASS

Es posible hablar de “eliminación” cuando (a) se logra una disminución radical de la incidencia de los casos en todos los grupos, y (b) se ha establecido un sistema de vigilancia epidemiológica efectivo y estricto.

En Colombia, el Programa de Prueba, Rastreo y Aislamiento Sostenido y Sostenible (PRASS) no ha funcionado como debería. Esto se debe a la insuficiencia de los equipos de rastreo en las regiones y a la falta de estrategias de tamizaje selectivo en poblaciones con alta movilidad.

Por eso la cantidad de exámenes no ha sido suficiente para detectar e identificar los contactos de las personas infectadas.  Mientras que, por ejemplo, en Chile la razón de contactos por caso siempre ha estado por encima de 3, en Colombia siempre ha estado por debajo de 2. Como Chile cuenta con “residencias sanitarias” para que las personas de pocos recursos económicos se aíslen si se contagian, la medición es mucho más precisa que en Colombia.

Además de lo anterior, el PRASS ha presentado retrasos importantes debido a que los altos índices de informalidad (alrededor del 80% en algunas ciudades de Colombia y del 60% en Bogotá) impiden que las personas que dependen de ingresos diarios como taxistas, vendedores ambulantes y mensajeros se aíslen si saben o sospechan que se han contagiado.

Contención insuficiente

La estrategia de mitigación se vale de cuarentenas masivas y toques de queda que cada vez son menos efectivo y, en ocasiones, propician aglomeraciones como en el caso de Bogotá, cuando dos horas antes del toque de queda, las estaciones de Transmilenio se llenaban aún más de lo habitual.

Mientras que la mitigación le apuesta el 100% a la vacunación, la eliminación combina la vacunación con otras estrategias como el uso de tapabocas, el distanciamiento físico y la ventilación para minimizar la transmisión del virus.

Foto: Gobernación de Boyacá - lo que ha ocurrido durante todos estos años es que los propios ciudadanos han sido los que han jalonado este debate.

Lea en Razón Pública: Colombia: penúltima en el manejo de la pandemia

Mejor la eliminación

La estrategia de mitigación espera que el virus se manifieste para detectar casos y la de eliminación sale a buscarlo para identificar brotes tempranos y cortar las cadenas de transmisión.

Un estudio de los países de la OCDE publicado en The Lancet concluye que la estrategia de eliminación presenta mejores resultados que la de mitigación en materia de salud y economía porque permite que la vida siga con mayor normalidad.

En Colombia, el gobierno se ha basado en indicadores de colapso sanitario (como el porcentaje de ocupación de UCI) y ha insistido en la idea de que “hay que aprender a vivir con el virus”. La estrategia de mitigación adoptada por el país ha dejado más de 120.000 muertes y ha contribuido al aumento de enfermedades cardiovasculares y mentales, de la mortalidad materna y de las tasas de desnutrición en los menores de 5 años.

Si Colombia hubiera optado por eliminar el virus y no por mitigarlo, la pandemia habría dejado menos muertos y la economía y la salud mental se habrían visto menos afectadas. Solo nos resta esperar que las autoridades sean más cuidadosas en el futuro.

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Foto: Región Central - La pandemia en Colombia

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Fallas en la gestión de la pandemia por parte del Gobierno  y parece que aún hay mucho que aprender. ¿Hacia dónde vamos?

Luis Jorge Hernández Flórez*

Indicadores de resiliencia

El Ministerio de Salud y Protección Social difundió un nuevo indicador que orienta a los municipios frente a un escenario de reapertura del sector social, cultural y económico. El indicador varía entre 0 y 1, siendo 1 el de máxima resiliencia y 0 el de mínima o nula resiliencia. Este es el llamado Índice de Resiliencia Municipal (IREM).

Según el ministerio se trata de un “indicador sintético” conformado por tres dimensiones: (i) avance en la cobertura de la vacunación contra la COVID-19 en la población a partir de los 16 años; (ii) estimación de la seroprevalencia del SARS-CoV-2 en el municipio, ajustada por la razón de juventud; y (iii) capacidad del sistema de salud en el territorio.

El resultado del indicador será publicado quincenalmente y servirá de insumo para avanzar en la apertura gradual de los municipios. La primera medición corresponde al 1 de junio de 2020.

Leticia (0,77), Barranquilla (0,55) y Neiva (0,55) lograron los puntajes más altos en dicha medición. A su vez Arauca (0,16), San José del Guaviare (0,17) y Mocoa (o,24) obtuvieron los puntajes más bajos. Bogotá está en 0,31, Medellín en 0,41 y Cali en 0,30.

Esta propuesta es interesante. En otros países se usan los indicadores de resiliencia acompañados de más criterios e indicadores.

Las simulaciones muestran que a mitad de junio la curva comienza a bajar en todos los países excepto en Colombia

El análisis más completo es el de la agencia Bloomberg que ordena los países de acuerdo a como respondieron a la pandemia y a donde puede vivirse mejor, confiando en la respuesta estatal frente a la COVID-19 y con el sentimiento de que el gobierno maneja bien la situación.

El informe de Bloomberg del 25 de mayo de 2021 es claro y señala hacia dónde van los países. La cima de la lista cambió. El mes pasado Singapur ocupaba el primer lugar, pero bajo un escalafón junto con otras economías asiáticas que contuvieron el virus. Por su parte los países líderes en vacunación siguen subiendo en el listado.

El informe afirma que “Taiwán y Japón salieron del top 10 en medio de campañas de vacunación lentas y casos resurgentes, mientras que algunos de los brotes más feroces del mundo ocuparon lugares en el sudeste y sur de Asia”. Asimismo se resalta que Estados Unidos y algunos países europeos suben a un ritmo constante en la clasificación a medida que la pandemia retrocede en estos lugares.

Con el aumento de la protección de las vacunas los viajes se habilitan y las restricciones se eliminan. El Reino Unido saltó 7 lugares y ocupó la casilla número 11 y Estados Unidos se ubica en la número 13. Colombia está en el penúltimo lugar de los 53 países evaluados.

Los cinco primeros países con mejor resiliencia son:

  1. Nueva Zelandia
  2. Singapur
  3. Australia
  4. Israel
  5. Corea del Sur

Los últimos cinco países de la lista son:

  1. Perú
  2. India
  3. Brasil
  4. Colombia
  5. Argentina

El Indicador de Resiliencia de Bloomberg usa cinco indicadores:

  • Tasa de mortalidad por 100 mil habitantes en el último mes.
  • Tasa de letalidad en el último mes.
  • Total de muertes por COVID-19 por millón de habitantes.
  • Tasa de positividad de la COVID-19 en las pruebas realizadas.
  • Cobertura de la vacunación contra la COVID-19.

Por su parte, el Índice de Resiliencia colombiano usa cuatro indicadores:

  • Índice de vacunación, en vez de la cobertura de la vacunación.
  • Seroprevalencia, calculada en forma indirecta.
  • Numero de camas UCI y de cuidado intermedio instaladas, en vez del porcentaje de uso.
  • Pruebas o promedio de pruebas realizadas, en vez del porcentaje de pruebas positivas.

El IREM se obtiene de calcular: 0,5 (índice de vacunación) + 0,3 (seroprevalencia × RJ) + 0,15 (capacidad del sistema de salud) + 0,05 (testeo promedio mensual).

El siguiente cuadro recoge algunas de las observaciones y propuestas de ajuste de los indicadores que usa el Ministerio de Salud:

Observaciones a las variables incluidas en el Índice de Resiliencia Municipal

Variables que incluye el Indicador Observaciones
Índice de Vacunación = (% ó ≥ 16 × 0,4) + (% ó ≥ 16 × 0,6) La vacuna protege después de 14 días de la segunda dosis. La cobertura debe hacerse sobre la vacunación completa en el caso de las vacunas de dos dosis o de una dosis si es vacuna monodosis.
Seroprevalencia = [Número de muertes por COVID-19 en el municipio Letalidad en los infectados en el municipio] / Población proyectada en el municipio. Si se hacen más pruebas PCR + antígenos, la letalidad baja, ya que se aumenta el denominador y entonces la fracción se modifica. Es mejor determinar la presencia de los anticuerpos del virus en la sangre para conocer el porcentaje de la población que se infectó. El indicador de seroprevalencia tal y como está planteado puede sobrestimar, porque en realidad muestra la capacidad de diagnosticar del municipio.
Razón de Juventud (RJ) = ó ó < 40 ñ y ó ó < 40 ñ ís. Esta cifra identifica a la población menor de 40 años como de menor riesgo frente a la COVID-19. Hoy se sabe que durante la tercera ola aumentó la morbilidad en los adultos medios y jóvenes.
Capacidad del sistema de salud en el territorio = ú + ó El número de camas no es suficiente; el indicador crítico es su uso, expresado como porcentaje ocupacional y considerando la expansión de camas UCI, así como la capacidad de ventilar pacientes fuera de estas áreas, como suele ocurrir.
Testeo promedio al mes (considerando los últimos 3 meses) = ú ( + í) unici 3 / ó o. Testear no es suficiente, también hay que incluir el rastreo de los contactos y el aislamiento Esto era el Mega Prass que propuso el mismo Ministerio de Salud y después no volvió a mencionar.

Fuente: elaboración propia

Foto: Ministerio de Salud - Colombia aparece en los últimos lugares que califican el manejo de la pandemia

Le recomendamos: Duque y la confusión en medio de las protestas

Pandemia en Colombia

El Ministerio de Salud partió de los siguientes presupuestos para diseñar el Indicador:

  • A partir del 1 de junio de 2021 en el país se adelantan estrategias para la apertura en condiciones segura.
  • Se espera que el SARS-CoV-2 siga circulando en el país y siga habiendo casos de la COVID-19.
  • Se esta progresando en la inmunización, especialmente en los adultos mayores, por eso se espera que la mortalidad específica también disminuya significativamente.
  • Asimismo, la demanda de unidades de cuidado intensivo y cuidado intermedio debe disminuir.
  • Al igual que países vecinos, Colombia vive una tercera ola prolongada. Aún hay muchas personas susceptibles que no se enfermaron antes ni fueron vacunadas, especialmente los menores de 50 años. A eso se suma las nuevas variantes más infecciosas del virus, así como la poca efectividad del Prass como estrategia de rastreo y aislamiento selectivo de casos.

Las simulaciones muestran que a mitad de junio la curva comienza a bajar en todos los países excepto en Colombia. Aquí la meseta del tercer pico se extenderá hasta la mitad de julio, debido a que es el único país de la región con un conflicto sociopolítico que produce aglomeraciones masivas, más interacciones personales y un aumento en la trasmisión del virus.

Por si fuera poco aún hay muchas personas susceptibles al virus, en especial los menores de 60 años y los adultos jóvenes. Hasta el 18 de junio se registraban 2,6 millones de personas con la vacunación completa, apenas el 29,3 % de la población priorizada.

El virus todavía tiene muchas formas de expandirse y las variantes más virales, las fallas del Prass y las aglomeraciones ciudadanas facilitan la transmisión.

En las siguientes gráficas se ve la curva de los casos diarios de mortalidad por la COVID-19 durante la tercera ola en Colombia, que puede extenderse hasta mediados de julio de 2021 y más abajo se compara esta curva con la situación en el resto de Latinoamérica.

Muertes diarias por COVID-19 en Colombia

Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation-Universidad de Washington (IHME).
Muertes diarias en Colombia y Latinoamérica por COVID-19
Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation-Universidad de Washington (IHME).

Puede leer: Crisis hospitalaria y apertura total: vamos hacia un desastre mayor

Mortalidad y vacunación

Gracias a la vacunación, las muertes disminuyeron en dos grupos: las personas mayores de 80 años y los trabajadores de la salud. Las gráficas que siguen reflejan este hecho en Bogotá.

La tasa de casos activos (personas enfermas o con pruebas positivas) de personas mayores de 80 años bajó, al igual que la morbilidad grave y la mortalidad en los trabajadores de la salud, particularmente los de la primera línea.

Fuente: Unidad de Análisis de la Secretaría de Salud de Bogotá y el Grupo ASIS.
La gráfica anterior muestra que durante la segunda ola en enero de 2021 la tasa de casos activos fue de 578 por 100 mil en personas mayores de 80 años.

La siguiente gráfica refleja la tasa de casos activos en personas mayores de 80 años durante la tercera ola entre mayo y junio: 522,6 casos por 100 mil habitantes.

Fuente: Unidad de Análisis de la Secretaría de Salud de Bogotá y el Grupo ASIS.
La meseta alta de la pandemia lleva casi 14 semanas y los dos primeros picos duraron entre 8 y 10 semanas cada uno. Esto refuerza la idea de que la apertura debe ocurrir con bioseguridad.

Aún hay muchas personas susceptibles al virus, en especial los menores de 60 años y los adultos jóvenes

El virus no se va a ir, por eso es necesario aprender a convivir con el. No es posible encerrar a la gente de por vida y las cuarentenas ya no sirven. Los casos positivos o con síntomas deben aislarse, eso es el Prass:

Deben cumplirse cinco requisitos:

  1. Autocuidado de individuos y familias.
  2. El gobierno debe aumentar la vacunación e incluir a los menores de 50 años. Seguimos con menos de 250 mil dosis al día.
  3. El Prass debe funcionar, pero hasta ahora es defectuoso.
  4. El gobierno y el comité del paro deben negociar. Las aglomeraciones prolongaron el pico de la pandemia.
  5. El gobierno y la ciudadanía deben monitorear las medidas de bioseguridad y el límite de los aforos.

Las morbilidades graves y la mortalidad seguirán presentándose, incluso en personas ya vacunadas. Esto no significa que la vacuna no sirva, hay que recordar que ninguna vacuna es 100 % eficaz.

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Foto: Alcaldía de Bogotá - Las cuarentenas y toques de queda se han convertido en la principal estrategia para responder a la pandemia.

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Las autoridades han optado por decretar estas medidas como si fueran su única alternativa, pero se trata de una estrategia poco efectiva y contraproducente.

Luis Jorge Hernández Flórez, M.D.*

Una estrategia equivocada

Las cuarentenas y toques de queda se han convertido en la principal estrategia para responder a la pandemia.

Los gobernantes han recurrido a los confinamientos como si fueran su única alternativa, pero esto solo muestra las fallas de los sistemas de vigilancia en salud pública. A diferencia de la vigilancia epidemiológica, la vigilancia en salud pública implica monitorear y evaluar cómo han respondido las institucionas y la ciudadanía a la pandemia. Hasta el momento, esto no se ha hecho de una manera adecuada.

Además de mostrar una falla en el sistema de salud, los toques de queda y las cuarentenas podrían ser contraproducentes y representar un mayor riesgo de contagio en los hogares.

Una ola peor que las primeras

La tercera ola de contagio por COVID-19 comenzó después de Semana Santa y es probable que su pico se presente en las próximas dos semanas. Esta tercera ola muy probablemente se debe a los mismos errores que se cometieron después de diciembre:

  • Relajamiento de las medidas de protección por parte de los ciudadanos durante un período de descanso; y
  • Fallas en el funcionamiento de la estrategia de Pruebas, rastreo y aislamiento sostenido y sostenible (PRASS).

En enero de 2021, en Bogotá, se hicieron cerca de 22 mil pruebas diarias de PCR. En febrero y marzo, la cifra bajó casi a 7 mil pruebas diarias.

Los toques de queda y las cuarentenas podrían ser contraproducentes y representar un mayor riesgo de contagio en los hogares

Lo anterior se sumó a las deficiencias en la estrategia de rastreos, es decir, de identificar a las personas que han estado en contacto con infectados por COVID-19. Para que la estrategia fuera exitosa debían identificarse entre cuatro y veinte contactos por caso, ya fuera de manera presencial o telefónica. En la práctica, solo se ha hecho seguimiento a uno o dos contactos por caso.

Adicionalmente, de acuerdo con información de la Secretaría de Salud de Bogotá, entre el 30 y el 40 % de las personas que deberían estar en aislamiento –por ser positivo, tener síntomas o ser contacto de casos confirmados– no se aíslan por motivos socioeconómicos. Ahí está el primer problema: se opta por encerrar a todos los ciudadanos, en lugar de identificar selectivamente quiénes deberían estar aislados.

Pero la tercera ola tiene un componente que no tenían las anteriores: la llegada de al menos dos nuevas variantes del virus, que fueron encontradas en Brasil y en Inglaterra. Muy probablemente estas variantes están contribuyendo a que el tercer pico llegue a un punto más alto que los anteriores, con más personas infectadas y con mayores complicaciones.

También es posible que las variantes sean más transmisibles, pero no más letales. Sin embargo, el aumento en el número de enfermos implica por sí mismo un aumento proporcional en los pacientes que necesitan hospitalización y asistencia ventilatoria en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y en los pacientes que fallecen.

Además, se ha hecho evidente que los tiempos entre el comienzo de los síntomas y la hospitalización en los pacientes que lo requieran se ha acortado en comparación con las dos olas anteriores.

Foto: Pixabay - La evidencia internacional muestra que se deben privilegiar las actividades al aire libre o en espacios muy bien ventilados.

Puede leer: Covid-19 en Colombia: alternativas a la cuarentena

La nueva población afectada

La Gráfica siguiente muestra que en la tercera ola hay un mayor número de casos de COVID-19 entre la población menor de 39 años, en especial, en las mujeres. Un comportamiento similar se nota en el resto del país. Aunque hay más casos de COVID-19 en mujeres jóvenes, la mortalidad sigue siendo superior en hombres mayores de 65 años.

Gráfica 1. Casos activos de COVID-19 en Bogotá.

Fuente: Secretaría de Salud de Bogotá.
La población de adultos jóvenes sale más a la calle, es más propensa a las aglomeraciones y a relajarse en el uso del tapabocas y el distanciamiento físico. Se infectan en ambientes extradomiciliarios, e infectan en su hogar a sus convivientes, en especial a adultos mayores y a personas con enfermedades de base.

Le recomendamos: “Tercera ola”: claves para el provenir de la pandemia

El riesgo está en el hogar

Hoy, se sabe que el virus se transmite principalmente por el aire. Por eso, para evitar el contagio, es mejor una buena ventilación que una exagerada limpieza de superficies.

La evidencia internacional muestra que se deben fomentar las actividades al aire libre o en espacios muy bien ventilados, con uso de tapabocas y distanciamiento físico. Pero las medidas que se han tomado en Colombia van en contra de esta evidencia. El gobierno nacional y los gobiernos locales han insistido en medidas que no sirven, como el pico y cédula, los toques de queda y las cuarentenas, y han cerrado parques y ciclovías.

La tercera ola tiene un componente adicional: la llegada de al menos dos nuevas variantes del virus, que fueron encontradas en Brasil y en Inglaterra

Todas estas medidas hacen que las personas se confinen en espacios cerrados, donde es más probable contagiarse. Los toques de queda, por ejemplo, tienden a producir aglomeraciones en horas pico. Los informes de movilidad local de Google Colombia muestran que la movilidad de las personas cambió “como consecuencia de las políticas que se han establecido para combatir el COVID‑19”.

La Gráfica siguiente muestra que en todo el país ha disminuido la movilidad en estaciones de transporte y sitios de trabajo, y que las personas están concentradas principalmente en zonas residenciales.

Gráfica 2. Cambios en la movilidad en Colombia.

Fuente: Google Colombia.
Actualmente, el mayor foco de infección por COVID-19 está en los hogares. ¿Qué sentido tiene seguir encerrando a las personas en los sitios donde tienen más probabilidad de contagiarse?

En vez de decretar cuarentenas generales, deberíamos tener intervenciones focalizadas por UPZ y barrios donde se detecten altas densidades poblacionales. Estas cuarentenas focalizadas funcionarían mejor y permitirían otorgar apoyos económicos de forma más concentrada.

¿Qué sigue?

El virus no se va a ir pronto. Hay que aprender a vivir con él. Esto implica llevar a cabo un análisis epidemiológico completo.

En Bogotá, ese análisis completo todavía no existe. Aún falta discriminar por UPZ, monitorear el cumplimiento de protocolos de bioseguridad y de aglomeraciones y mejorar la estrategia PRASS.

Los esfuerzos deberían concentrarse en monitorear “poblaciones centinela”, es decir, personas con alta movilidad en la calle, por ejemplo: policías, militares, bomberos, conductores de servicio público y privado, tenderos, trabajadores de la salud, domiciliarios y guardas de seguridad privados.

Además, se necesita una vigilancia en salud pública que identifique inmediatamente a los individuos infectados y a sus contactos. Solo así lograrán interrumpirse las cadenas de transmisión. Esto implica continuar con la vigilancia epidemiológica mediante pruebas PCR para las poblaciones más susceptibles de contagiarse: personal de la salud, habitantes de calle, mensajeros de economía digital, migrantes, conductores de servicio público, taxistas y población indígena, entre otros.

Las cuarentenas no solo son contraproducentes en el corto plazo. En Bogotá y en Colombia, la primera causa de morbimortalidad son las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial, la enfermedad renal crónica y otras. Con las cuarentenas, las personas han dejado de consultar a sus médicos; los pacientes crónicos que estaban en control no han vuelto a sus valoraciones; se ha perdido la adherencia a los tratamientos y se han dejado de diagnosticar nuevos enfermos.

En lugar de decretar medidas facilistas que poco o nada solucionan, deberían ofrecerse políticas sanitarias integrales, que combinen estrategias de prevención, contención y mitigación. Las medidas de policía sanitaria dan una falsa sensación de seguridad, de sentir que algo se está haciendo, pero son poco efectivas y- lo que es pero- son contraproducentes.

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Luis Jorge Hernández

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Luis Jorge Hernández

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es investigador Senior clasificado por Minciencias.

Presidencia de la República La gobernanza de la pandemia de Covid 19 significa que el gobierno no puede tener más información que los ciudadanos.

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El Ministerio de Salud no ha divulgado toda la información y ha negado peticiones ciudadanas que se ajustan a la ley. El resultado es agravar la pandemia.

Luis Jorge Hernández Flórez, M.D.*

Información para afrontar la pandemia

Varias organizaciones internacionales —empezando por las de salud— han alertado desde el comienzo de la pandemia sobre la necesidad de que los gobiernos divulguen y permitan a sus ciudadanos el acceso a la información relacionada con la emergencia sanitaria.

La participación y la veeduría ciudadanas son posibles solo si las personas conocen la información sobre el comportamiento del virus y la respuesta que ha dado su gobierno. Por eso muchos países han buscado mecanismos para divulgar la información sobre la pandemia y para garantizar la transparencia. En Chile, por ejemplo, el ministerio de Salud emite boletines epidemiológicos semanales, con análisis sobre el comportamiento de la COVID-19 en el país.

El gobierno colombiano no se ciñe a la ley

En Colombia, el gobierno publica unos tableros de control con información del ministerio de Salud y del Instituto Nacional de Salud, pero estas publicaciones no incluyen toda la información que tienen disponible las entidades. Además, aunque la ley establece que por regla general la información del Estado debe ser pública, el gobierno ha adoptado una interpretación restrictiva y ha negado información a los ciudadanos que hacen solicitudes a través de derechos de petición.

En 2016, cuando Alejandro Gaviria era ministro de Salud y Protección Social, el gobierno creó un Comité Estratégico en Salud Pública (CES). La Resolución 966 de 2016 estableció que ese comité es “un espacio para la evaluación del riesgo y toma de decisiones sobre los eventos de interés en salud pública reportados a través del SIVIGILA o cualquier otro sistema, que permita la participación activa de las áreas del sector salud y que contribuya en la toma de decisiones para lograr la efectividad de las acciones de respuesta, propendiendo por (sic) la protección de la salud individual y colectiva”.

Una de las funciones del CES es “formular recomendaciones en relación con eventos y eventos [sic] de interés en Salud Pública, propendiendo (sic) por un proceso participativo que involucre sectores interesados a nivel (sic) nacional”.

En Colombia, el gobierno publica unos tableros de control con información del ministerio de Salud y del Instituto Nacional de Salud, pero estas publicaciones no incluyen toda la información

En suma, la creación de ese comité fue una manera de asegurar el cumplimiento de la Ley Estatutaria de Salud, que ordenó garantizar la participación ciudadana en la decisiones adoptadas por las entidades del sistema. Por eso el comité no está constituido solamente por los representantes de entidades del Estado, sino además por profesores universitarios, representantes las de EPS y de otras entidades privadas.

Información denegada

Dado que se trata de un comité participativo y que trata temas de interés público, elevé un derecho de petición para solicitar información relacionada con su funcionamiento. Para mi sorpresa, el Ministerio de Salud se negó a responder mis preguntas y argumentó que toda la información relacionada con el derecho a la salud pública es reservada. Es pertinente trascribir la explicación del Ministerio:

“(…) entendida la salud pública como “un conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país”, el legislador le otorgó el carácter de información reservada, conforme a lo previsto en el artículo 19 de la ley 1712 de 2014.

Cabe recordar que la misma Corte Constitucional ha sido reiterativa en cuanto a las reglas jurisprudenciales relacionadas con las restricciones al derecho a la información pública (contemplado en el artículo 74 de la constitución política), indicando que si estos límites tienen la finalidad de proteger derechos fundamentales o bienes constitucionalmente valioso como la salud pública, entre otros, resultan legítimos constitucionalmente.

De lo anterior se colige, sin lugar a dudas, que la ley y la constitución le otorgaron a la información relacionada con la salud pública, un carácter de información reservada por su connotación de garante con respeto a intereses públicos, y a derechos y bienes constitucionalmente protegidos.

Aunado a lo anterior, en el parágrafo de artículo 19 de la ley 1712 de 2014 se indica claramente que “los documentos que contengan la opiniones o puntos de vista que formen parte del proceso deliberativo de los servidores públicos” también tienen el carácter de información reservada” (destacados añadidos por el autor).

Según esta respuesta, casi toda la información epidemiológica y de salud pública sería reservada.

Foto: Facebook: MinSalud Como ciudadanos y academia debemos estar alertas, las voces críticas también apuestan a que el Ministerio de Salud tenga éxito frente a la pandemia.

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¿Cuál información es reservada?

Según sentencia C-274 de 2013 de la Corte Constitucional, las restricciones genéricas a la información pública son contrarias al artículo 74 de la Constitución y a los tratados internacionales, entre ellos, al artículo 13 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y al artículo 19 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos.

Según el artículo 19 de la Ley 1712 de 2014 o Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional, la información solo podrá ser reservada si así lo establecen de manera explícita la ley o la Constitución.

En materia de salud, el artículo 12 de la Ley Estatutaria establece que las personas tienen derecho a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud, incluyendo el derecho a “participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del Sistema”.

El artículo 19 del Decreto 3518 de 2006, por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública, señala claramente qué tipo de información tiene carácter confidencial: “la información relativa a la identidad de las personas, obtenida durante el proceso de vigilancia en salud pública, es de carácter confidencial y será utilizada exclusivamente por parte de las autoridades sanitarias para fines de la vigilancia, o por las autoridades judiciales, siempre que medie solicitud previa del juez de conocimiento”.

En ninguna parte de la ley ni de la reglamentación del CES se establece que la información relacionada con este comité sea “confidencial”. Por lo tanto, el Ministerio no puede limitar la participación ciudadana en este comité y menos el acceso a la información epidemiológica de interés para toda la ciudadanía.

Por eso, a menos de que el Ministerio de Salud señale la norma legal o constitucional que expresamente establezca que las actas de las reuniones del CES o la información que allí se divulga es reservada, estamos ante información pública que debe ser entregada a cualquier ciudadano.

Incluso si el Ministerio de Salud se mantiene en la equivocada interpretación de que cualquier cosa que tenga que ver con salud pública tiene carácter reservado, el artículo 21 de la Ley 1712 de 2014 señala claramente que “ninguna autoridad pública puede negarse a indicar si un documento obra o no en su poder o negar la divulgación de un documento, salvo que el daño causado al interés protegido sea mayor al interés público de obtener acceso a la información”.

Lo anterior le impone a la autoridad la obligación de explicar las razones por las cuales brindar información reservada puede causar un daño al interés público. Al negar la información relacionada con el CES, el ministerio debió explicar por qué entregar la información solicitada implica un daño a la salud pública.

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Necesitamos más información

Según la Corte Interamericana de Derechos Humanos, toda restricción al acceso a la información del Estado debe superar una prueba de proporcionalidad para ser compatible con la Convención Americana sobre Derechos Humanos.

La autoridad tiene la obligación de explicar las razones por las cuales brindar información reservada puede causar un daño al interés público.

La respuesta del Ministerio de Salud no hace un análisis de proporcionalidad ni explica de forma suficiente su negativa de entregar la información. Esto es contrario al derecho internacional y nacional y les impide a los ciudadanos participar en las decisiones que los benefician y los afectan.

Como ciudadanos y académicos, queremos que el Ministerio de Salud sea exitoso en el manejo de la pandemia. Pero, para lograrlo, necesitamos todas las voces: solo así, quienes no estén de acuerdo con una decisión podrán participar y hacer propuestas. Ese es el espíritu de la Constitución y de la Ley Estatutaria de Salud.

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Luis Jorge Hernández

Escrito por:

Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con
experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y
es investigador Senior clasificado por Minciencias.

ISSN 2145-0439

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