Iván Jaramillo, autor en Razón Pública
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La vía administrativa para hacer realidad la reforma del sistema de salud parece estar triunfando, y la historia del sistema desde 1991 da un panorama claro sobre cómo lo está haciendo.

Iván Jaramillo*

La salud tras la Constitución del 91

El presidente ha dicho en varias oportunidades que con el triunfo electoral del Pacto Histórico se conquistó el gobierno, pero no el poder. Vale la pena examinar cómo esto ha ocurrido con respecto a la reforma de la salud.

En 1990, el sector salud no era “importante políticamente” porque ejecutaba menos del 4% del PIB; hoy ejecuta el 8%. Por otra parte, tenía muy baja cobertura y accesibilidad.

La Constitución de 1991 lo modificó sustancialmente: su artículo 48 exige que la seguridad social sea universal, eficiente y solidaria; para tal efecto, desmonopolizó su manejo e introdujo la lógica de la competencia entre aseguradores y prestadores, a la vez que mantenía esquemas de compensación y solidaridad.

Además, el artículo 49 rediseñó la red hospitalaria y el manejo de la salud pública dentro de un esquema descentralizado. De esta manera, distribuyo competencias entre la nación, los departamentos y los municipios; pero, sobre todo, creo un entorno propicio para que los hospitales se convirtieran en empresas sociales del estado y así evitar su desaparición, haciéndolos participes del mercado e incentivando la competencia.

La financiación del sistema se aseguraba con las cotizaciones obrero-patronales, que aumentaron del 7% al 12% de los ingresos laborales, y con los artículos 356 y 357 de la constitución, que crearon el Sistema General de Participaciones; este entregó recursos de los impuestos nacionales a las entidades territoriales con incrementos progresivos y, en particular, para el sector de la salud.

La verdadera prioridad es “la toma del poder en la salud”: que el Estado recupere el manejo de los recursos de la salud —hoy bajo dominio privado—.

Gracias a estos mecanismos financieros estipulados por la constitución de 1991, el aseguramiento alcanzó progresivamente la cobertura universal; pero no necesariamente el acceso a los servicios. Esta fue una brecha importante, sobre todo en las zonas rurales.

Puede Leer: La vía reglamentaria: última esperanza de la reforma a la salud

La reforma de la Ley 100

La Ley 100 de 1993 instituyó las entidades promotoras de salud (EPS) como “articuladoras” de los servicios —según la definición de Juan Luis Londoño—. Las EPS sustituyeron a las secretarías territoriales de salud; inicialmente, se convirtieron en gestoras del recaudo y administradoras de los recursos financieros, con la pretensión de sustituir al Estado como garantes del aseguramiento.

Al comienzo estas EPS eran públicas, mixtas o privadas; pero, poco a poco, sobrevivieron solo algunas privadas, en su mayoría, y se apoderaron del manejo de todas las contribuciones parafiscales y del 90% de los recursos del SGP —que son de propiedad de las entidades territoriales, según la Constitución Política—.

Así mismo, se convirtieron en un mecanismo de presión sobre los recursos del presupuesto nacional, incrementando su participación en este; al mismo tiempo, liberaron a la empresa privada y, en general, a los patrones de sus aportes obligatorios.

Ventajas (y víctimas) del sistema privado

La competencia entre los aseguradores fue un gran incentivo para ampliar la cobertura nominal del aseguramiento, pero no del acceso. Así fue en el periodo inicial del despegue del sistema: para cada EPS, cada persona que firmara un documento de afiliación era un cheque para capturar la unidad de pago por capitación, con lo que subían sus ingresos y rentabilidad.

En un primer momento, tuvieron un margen de utilidades muy grande, debido a la ignorancia de los afiliados sobre sus derechos al Plan Obligatorio de Salud: no exigían sus obligaciones al asegurador, por lo que le ahorraban buena parte del gasto. 

Específicamente, los años 1995-2000 fueron el periodo de inicio del aseguramiento, y también la época de gran acumulación y corrupción, con SaludCoop y las empresas solidarias. Esto sigue siendo así, aunque quizás con menor intensidad

No obstante, para los aseguradores responsables, también fue el momento de ahorrar e invertir en las reservas técnicas con las que hoy cuentan solo algunas de ellas.

En una mirada retrospectiva, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) siempre recomendó el concepto de atención primaria: motor del modelo predictivo y preventivo, y principal inspiración del antiguo Sistema Nacional de Salud —que tuvo un éxito limitado por problemas de centralización, con baja financiación y cobertura—.

el Gobierno se ha “tomado el poder de la salud” por la vía administrativa, gracias a las intervenciones de varias EPS y a la ley del Plan de Desarrollo

Después vinieron las consecuencias de las políticas del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial: introdujeron el principio de protección financiera de los enfermos de alto costo y sus familias, con lo que se convirtieron en los adalides del aseguramiento privado. A esto se sumaron los incentivos a la atención médica y medicamentos de alto costo, que facilitaron negocios de gran rendimiento y utilidad.

La toma del poder en la salud

En este contexto, Petro presentó su proyecto de ley de reforma a la salud, que se fija dos grandes metas:

  • Retomar y desarrollar el modelo preventivo; ya existía legalmente (Ley 1438); pero no se había puesto en práctica por falta de voluntad política, de instrumentos y de financiación. Puede afirmarse que “la toma del Gobierno en la salud” se define por imponer el modelo preventivo como línea rectora de las políticas de salud, incluyendo la obligación de que las EPS destinen el 5% de la unidad de pago por capitación a esta tarea.
  • La verdadera prioridad es “la toma del poder en la salud”: que el Estado recupere el manejo de los recursos de la salud —hoy bajo dominio privado—.

Esto no necesariamente significa que entidades públicas —como alcaldías o gobernaciones— deban manejar los recursos incluso vinculando a las empresas sociales del Estado y eventualmente a las EPS públicas o mixtas.

No, el manejo público de los recursos depende del “ordenador del gasto”, que es la persona o entidad que destina los recursos según los fines de la política pública de salud.

ADRES: centralización de recursos

La ADRES (Administrador de los Recursos de Salud) fue un gran avance para la gestión pública de los recursos, pues este banco de la salud desplazó totalmente a las EPS en las funciones de recaudo:

  • cotizaciones;
  • SGP;
  • presupuesto general de la nación;
  • incluso, los recursos del SOAT.

Adicionalmente, el Plan Nacional de Desarrollo 2022- 2026 (Ley 2294 de 2023), en su artículo 150, autorizó el giro directo de los recursos desde la ADRES a los prestadores de servicios y a los proveedores de medicamentos e insumos (evadiendo a las EPS) en los siguientes casos:

  • Cuando las entidades promotoras de salud y entidades obligadas a compensar no cumplan con el indicador de patrimonio adecuado; de las 28 EPS existentes en el país, solo siete cumplen con el indicador de patrimonio.
  • Cuando la Superintendencia Nacional de Salud imponga medidas de vigilancia especial, intervención o liquidación a las entidades promotoras de salud y entidades obligadas a compensar.

Estas incluyen a Nueva EPS (11,04 millones de afiliados), EPS Sanitas (5,8 millones), Famisanar EPS (2,8 millones), Emssanar (1,7 millones), Savia Salud (1,67 millones), Asmet Salud (1,6 millones) y SOS EPS (750.000).

  • Cuando las entidades promotoras de salud y entidades obligadas a compensar quieran acogerse de manera voluntaria al mecanismo de giro directo; esto ya se contempló la semana pasada en la declaración de Cartagena de seis empresas: Mutual ser, Coosalud, Salud Total, Capital Salud, EPS Familiar de Colombia y Cajacopi. Antes también lo manifestó Sura EPS.

Las únicas EPS a las que no se les aplicaría el giro directo son Aliansalud, Comfachocó, Comfaoriente, Salud Bolívar y Salud Mía: todas son EPS pequeñas; algunas son nuevas y solo tienen una cobertura de 719.000 afiliados —menos del 2% del sistema de aseguramiento—.

Reforma por vía administrativa

Estas cifras indican que el modelo preventivo —impuesto por el Gobierno como política rectora de general aceptación— se ha tomado al 100% del “gobierno de la salud”. Por otra parte, el Gobierno se ha “tomado el poder de la salud” por la vía administrativa, gracias a las intervenciones de varias EPS y a la ley del Plan de Desarrollo: controla más del 50% de los recursos, de los afiliados y de las aseguradoras; con los mismos instrumentos, se podría tomar el 98%.

Además de las intervenciones, el Ministerio de Salud se ha propuesto ocho decretos que, por vía reglamentaria, pondrían en práctica la mayoría de los capítulos del proyecto de ley:

  • El giro directo (ya expedido por decreto 489 de abril 2024),
  • La movilidad de los afiliados (decreto en consulta),
  • Los promotores de salud y la Resolución 2788 de 2022 (ETS),
  • El manual tarifario,
  • La territorialización,
  • El Plan Nacional Rural,
  • El modelo de salud,
  • la conformación de redes y habilitación de servicios.

Hay que agregar que la invitación a la sesión permanente de trabajo de 100 horas, recomendada por el presidente y aceptada por ACEMI y GESTAR SALUD, parece confirmar la victoria. La vía administrativa para la reforma estaría triunfando; el proyecto de ley está hundido, aunque espera una posible resurrección mediante el proceso de apelación ante el Senado.

Una solución precaria

El Gobierno ha ejecutado un plan B exitoso; pero si no se aprueba la reforma, la vía reglamentaria podría ser limitada, inestable y reversible en el futuro; incluso, si la ley se aprueba, la ADRES se convertiría en un “girador ciego”:

  • el proyecto de ley conserva como auditor de todas las cuentas a las EPS o a las gestoras de salud;
  • por tanto, estas entidades actúan como autorizadoras del gasto;
  • en conclusión, habría un conflicto de intereses: el mismo actor que ordena audita.

Teniendo en cuenta lo anterior, aún quedan tareas pendientes para consumar la “toma del poder en la salud”: específicamente, rediseñar el sistema de auditoría y control. Precisamente, algunos congresistas están hablando de una nueva reforma, según dice El Espectador:

«En el Congreso avanza la posibilidad de que la reforma a la salud, hundida recientemente, reviva como un proyecto mucho más corto. Entre los puntos fundamentales que quiere el Gobierno estaría la eliminación de la integración vertical y que las EPS pierdan su función como ordenadoras de gasto del sistema»

Lea en Razón Pública: El sistema de salud: ¿se reforma o se deforma?

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

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El archivo de la reforma a la salud, además de ser una derrota política, es definitivo. Pero el gobierno tiene una última oportunidad: el proyecto podrá ejecutarse por vía reglamentaria.

Iván Jaramillo*

Una derrota innecesaria

Después de triunfar en la Cámara, la reforma a la salud parece haber encontrado una barrera infranqueable en la Comisión Séptima del Senado: 9 de 14 senadores han firmado una ponencia para archivar el proyecto.

Aunque los congresistas posaron frente a las cámaras como si fueran “Los magníficos”, con posterioridad se supo que sus campañas habían sido financiadas por el poderoso grupo Keralty, propietario de EPS Sanitas. A pesar de la evidencia, los congresistas no se declararon impedidos para no perder su voto.

En consecuencia, vale la pena preguntarse qué tan difícil será para el gobierno implementar su reforma por la vía reglamentaria. Para responder esta pregunta, debe tenerse en cuenta que Petro tuvo una victoria prematura al lograr que en el Plan de Desarrollo se aprobara un “giro directo” de los recursos a las clínicas y hospitales. En otras palabras, se eliminarían los intermediarios y se conseguiría el propósito principal del proyecto de ley: quitarle el manejo de los 80 billones de pesos a las entidades promotoras de salud.

Por otro lado, el desarrollo del “modelo preventivo” ya está debidamente autorizado por la ley 1438 de 2011. Solo haría falta desarrollar instrumentos operativos y asignar los recursos financieros para ponerlo en práctica. Los recursos se conseguirían por medio de la creación de los Equipos Territoriales de Salud, con la resolución 2788 de 2022; la toma directa de la Nueva EPS, hoy en manos de Aldo Cadena; y, por último, el manejo directo de las EPS intervenidas.

En este contexto, el archivo definitivo del proyecto debe entenderse como una derrota política innecesaria: la reforma podía llevarse a cabo sin el apoyo del legislativo. Adicionalmente debemos recordar la imposibilidad de modificar el régimen de los trabajadores de la salud, dominado en general por la informalidad y la ausencia de disposiciones legales.

Puede Leer: ¿Viene un colapso del sistema de salud?

La reforma ya está andando

Nueva EPS tiene once millones de afiliados y está presente en 1.117 municipios. El nombramiento de Aldo Cadena como presidente fue una especie de “toma de la Bastilla”. Más que iniciar una revolución, su propósito será aplicar la reforma sin aprobación de ninguna ley.

Foto: Facebook: Ministerio de Salud - Aunque algunos aspectos de la reforma a la salud pueden seguir en marcha sin su aprobación, deben hacerse disposiciones legales para modificar el régimen laboral de los trabajadores en salud, muchos de los cuales están en informalidad.

Desde mi punto de vista, si se aprueba el proyecto el único costo adicional sería el de la formalización de los empleados que hoy son contratistas de la red pública. Por otro lado, el billón necesario para fortalecer el sistema de información podría hacer parte del presupuesto de inversión ordinaria.

Esta victoria empezó con la designación del viceministro Jaime Urrego en la Junta Directiva y el interés, por parte del gobierno, de tomar bajo su mando la EPS más grande del país.

Sin embargo, las seis cajas de compensación, dueñas del 50% más una acción de la Nueva EPS, inicialmente no se dieron por enteradas. Fue entonces cuando Ulahy Beltrán, Superintendente Nacional de Salud, intervino Famisanar. Esta EPS es propiedad de las dos cajas de compensación más grandes del país: Colsubsidio y Cafam, las cuales tienen más de cuatro millones de afiliados.

En la actualidad, Famisanar que es la prima hermana de la Nueva EPS acumula las deudas más grandes de una entidad promotora de salud con las redes de servicio. También, de forma misteriosa, ha perdido más de 1,2 billones de pesos en patrimonio negativo. Como si no fuera suficiente, la Superintendencia de Subsidios Familiar adelantó varias acciones contra sus socios (otras cajas de compensación).

El resultado fue mejor de lo esperado. Los seis socios de la Nueva EPS, distintos del gobierno, como mansas palomas, apoyaron la presidencia de Aldo Cadena. Vargas Lleras, antiguo dueño de facto de la Nueva EPS, cedió su puesto en la Junta Directiva sin ninguna protesta. Al parecer, las acciones de la Superintendencia favorecieron la llegada del funcionario delegado por el presidente Gustavo Petro.

Para completar el triunfo de Cadena, de acuerdo con la descripción del exministro Ocampo, se encontró que la Nueva EPS escondía pérdidas por 411 mil millones. Vale la pena señalar que esta cifra no incluye los miles de facturas que encubrirían billones de pasivos ocultos. Por supuesto, sin la ayuda de Famisanar, la encargada de la facturación, nada de esto sería posible. Por estos preocupantes motivos, se ha ordenado una auditoría forense: los resultados podrían sorprendernos aún más.

Financiación de la reforma

El tema de la financiación es el argumento más empleado contra de la reforma. Desde mi punto de vista, si se aprueba el proyecto el único costo adicional sería el de la formalización de los empleados que hoy son contratistas de la red pública. Por otro lado, el billón necesario para fortalecer el sistema de información podría hacer parte del presupuesto de inversión ordinaria.

En otro orden de ideas, hay un intento de resucitar el Fondo Nacional Hospitalario, del cual fui el último secretario. Sin embargo, hay que tener en cuenta que dicha entidad fue descentralizada, por lo que la construcción, dotación y mantenimiento de los Centros de Atención Primaria (CAPS) le correspondería a los municipios y los departamentos. El artículo 43.2.5 de la ley 715 de 2011dice “Concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para la organización funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a su cargo”.

En cierto medio de comunicación se afirma que “los cálculos del Ministerio de Hacienda van hasta 2033, año para el cual la reforma costaría 143,8 billones”. No obstante, esta cifra es el resultado de una mala lectura, pues corresponde al costo del funcionamiento del sistema actual. Si se ajusta el precio vigente a la inflación del 2033, sin ninguna reforma, los colombianos no pagarían 80 billones sino 144.

Paradójicamente si la ley es aprobada, y las reformas se ejecutan por la vía reglamentaria, no habría ningún costo adicional porque no se podrán formalizar a los trabajadores que hoy figuran como contratistas. Si el gobierno recurre a esta alternativa, el problema más significativo será la financiación de los Equipos Territoriales de Salud, creados con la Resolución 2788 de 2022.

el archivo definitivo del proyecto debe entenderse como una derrota política innecesaria: la reforma podía llevarse a cabo sin el apoyo del legislativo.

El gobierno ha emitido varias resoluciones para financiar estos equipos, pero no es suficiente. El intento más ambicioso fue la resolución 2364 del 29 de diciembre de 2023. El artículo 11 dice: “De la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo (UPC-C), prevista para la cobertura de servicios y tecnologías de salud en la vigencia 2024, las EPS destinarán mínimo el 5% para la operación de equipos básicos de salud de tal manera que se mejore el acceso en salud de la población”.

La anterior resolución fue cuestionada por la Procuraduría argumentando que solo la ley puede modificar la destinación de la UPC. Quizá tenga razón porque los redactores del Ministerio de Salud hicieron una formulación ilegal, que puede ser corregida si se hace un extracto de las intervenciones, procedimientos y medicamentos del Plan Básico de Salud. Estos gastos serían financiados por la UPC en un 5% de su valor y podrán ser aplicados por dichos equipos territoriales sin modificar su destinación especifica al PBS.

Sobra decir que los equipos territoriales podrán convertirse en burocracia si no se fija con cuidado el plan de salud que desarrollarán. Es fundamental que la norma exija la contratación de empresas especializadas que reciban los pagos por visita domiciliaria ejecutada. Del mismo modo, tendrán que cumplir con un plan de diagnóstico si desean recibir los recursos. En pocas palabras, con el 5% de la UPC se pagará la parte preventiva del PBS, pero sin cambiar su destinación y sin crear nueva burocracia que tanto preocupa a la oposición.

Lea en Razón Pública: Reforma de la salud: ganadores y perdedores

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

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Una victoria aplastante del gobierno en la Cámara de Representantes que deja claros ganadores, claros perdedores, silencios estratégicos, claridades necesarias y preguntas no resueltas.

Iván Jaramillo*

La decisión de la Cámara y sus críticos

Contra viento y marea el gobierno consiguió la aprobación de su proyecto de reforma de la salud por el 80% de los votos de la Cámara.

Aunque la aprobación en el Senado será más difícil porque las ‘fuerzas’ para el Pacto Histórico son menos favorables, el gobierno Petro tiene el efecto psicológico de la reciente y aplastante victoria. Además, el gobierno cuenta con la presidencia de la Comisión Séptima del Senado en cabeza de la indígena Martha Peralta Epieyú. Estos factores podrían mantener el éxito de la reforma.

Sin embargo, de lograr la aprobación en el Senado, quedaría pendiente la revisión de la Corte Constitucional, la carta que reservan César Gaviria y todos los opositores del proyecto. Pero debido a que la Cámara votó con mayoría absoluta algunos artículos, es poco probable que prospere una inconstitucionalidad general del proyecto.

Por fuera del Congreso la batalla se da entre los gremios de los trabajadores de la salud que apoyan la reforma como la Junta Médica Nacional y la Cumbre social y política liderados por Ana María Soleibe y Carolina Corcho, y del otro lado los gremios de las EPS que no la aprueban como la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) y Gestar Salud, liderados por Ana María Vesga y Carmen Eugenia Dávila. Otros gremios mientras tanto ganan en silencio y actúan como espectadores.

Entre los críticos del proyecto figura la exministra Cecilia López, quien con los exministros Ocampo y Alejandro Gaviria lideran el equipo de los disidentes. La exministra López describe así la situación: “Solamente hubo cuatro congresistas, entre ellas Katherine Miranda y Catherine Juvinao, que fueron muy conscientes de que la reforma a la salud se trata de la vida y la calidad de vida de más de 50 millones de colombianos. El resto la aprobó como se ha hecho históricamente: sin discusión y esperando alguna cosa del Gobierno”.

Las EPS dejarán de ser intermediarias financieras, pero conservarán la facultad de direccionar los servicios para los afiliados, recibir y ejercer la auditoria sobre las facturas.

La consideración de la exministra es demasiado simplista, porque eso significaría que el 80 % de los representantes son muy ignorantes o, peor aún, corruptos.  Estas son afirmaciones prepotentes de López quien, por cierto, cuando tuvo la dirección del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) se negó a establecer la cobertura familiar y a facilitar la entrada de los independientes, con lo cual habríamos conseguido coberturas del 40 % o más en seguridad social.

Es claro que en el avance de la reforma hay algo más que limitaciones mentales y económicas por parte de los congresistas.

Puede leer: Reforma de la salud: ¿en qué vamos?

Los ganadores

En primer lugar, gana el presidente Petro quien en forma tozuda se ha empecinado en sacar esta reforma pese a que va en contra del 80% de la población que según las encuestas aprueban el actual sistema. Pero el principal objetivo es otro: se trata quitarles a los particulares el manejo de los recursos públicos de la salud y utilizar los 84 billones de pesos que ejecuta el sector.

No sobra decir que para lograr este éxito el presidente debió ‘cambiar de opinión’ y mantener con vida a las EPS que se transformarán en Gestoras de Salud y Vida.

Al lado de Petro gana el ministro de Salud, Alfonso Jaramillo, en conjunto con los ponentes Alfredo Mondragón y Martha Alfonso, quienes han sido capaces de torear a los casi 182 representantes, neutralizando al 20 % y conquistando al 80 %. Un éxito que ha contado con las bravatas del ministro Jaramillo o con la brusquedad de Mondragón, y con la sabiduría y dulzura de la joven profesora Martha Alfonso. Junto a ellos también gana Carolina Corcho.

Por su parte gana la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y, por ende, su director Félix Martínez.  Esta entidad se consolida como el gran banco de la salud, como pagador único con capacidad de auditar directamente al SOAT y aleatoriamente toda la facturación de las EPS, como un aparato con aumento progresivo de sus capacidades.

Gana también el Superintendente Nacional de Salud, Ulahy Beltrán, quien se apropió de las denuncias del analista Vicente Calvo y demostró que las EPS no eran aseguradoras porque incumplían totalmente con las Reservas Técnicas y el Régimen de Inversión exigido por los acuerdos de Basilea para todas las aseguradoras. Las EPS deben 23 billones de pesos a las IPS y además tienen embolatados 12 billones de pesos de reservas técnicas que deberían tener invertidas en títulos valor. Esta denuncia dio el golpe de gracia al supuesto aseguramiento privado de las EPS.

Los más favorecidos con la reforma serán los prestadores de servicios de salud, los proveedores de medicamentos y, en general, las denominadas IPS. Las clínicas y hospitales recibirán en forma más oportuna los pagos, librándose de la intermediación de las EPS que resulta morosa y costosa.

En forma muy especial ganarán los trabajadores de la salud que entrarán en un proceso de formalización que les ha sido negado desde hace 30 años. Después de tantos impedimentos que favorecieron la precarización laboral del sector, ahora se quiere recomponer a través de un tipo de carrera para los funcionarios de salud.

También ganarán los salubristas defensores de la atención primaria y la estrategia de un sistema preventivo y predictivo con énfasis en promoción de la salud con equipos extramurales de profesionales itinerantes.

Finalmente ganan los afiliados porque se eliminan los trámites previos para el acceso a los servicios.

No obstante, por el momento no se registrarán mejoras inmediatas en el acceso, la calidad y la cobertura de los servicios, excepto quizás en los municipios apartados.

Los perdedores

En este proceso de reforma quienes pierden son ante todo las EPS, especialmente las del régimen contributivo encabezadas por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI). Las del régimen subsidiado no tanto, porque tienen un baipás financiero desde la ADRES.

No obstante, las EPS de ambos regímenes pierden el manejo autónomo de las redes de servicios. Ahora las secretarías de salud tendrían el control, el diseño y la gestión prioritaria.

Las nuevas Gestoras de Salud y Vida podrán usar las redes organizadas territorialmente, pero no determinarlas como si fueran de su propiedad.

Según el exministro Mauricio Santamaria, las EPS se hicieron para “manejar la plata”. Pero en la reforma desaparece el manejo directo de los recursos financieros, lo que les permitía hacer inversiones y lucrarse de los rendimientos. Ahora corresponderá a la ADRES manejar las reservas técnicas y el régimen de inversiones convirtiéndose en el asegurador social en sustitución de las EPS.

Las EPS dejarán de ser intermediarias financieras, pero conservarán la facultad de direccionar los servicios para los afiliados, recibir y ejercer la auditoria sobre las facturas. La auditoría podrá manejarse por el método in house con personal propio o subcontratar la auditoria con las 30 empresas especializadas que están debidamente registradas en las Cámaras del Comercio y que en los hechos cumplen con esta tarea bajo contrato de las propias EPS.

A su vez están perdiendo el Centro Democrático y Cambio radical. También pierden los jefes de los partidos, especialmente del partido Liberal, Conservador y de la U.

En general pierden los políticos que derivan sus gabelas y comisiones como intermediarios entre las EPS y las IPS para conseguir contratos privilegiados y agilizar el pago de sus facturas.

Foto: Ministerio de Salud - Los trabajadores de la salud serán grandes ganadores de la reforma, pues harían parte de un proceso de formalización que se les ha negado por 30 años.

Existe sí el peligro del desborde de los costos producto del giro directo, el fraude, la facturación sin control, la ausencia de controles previos y el debilitamiento de los concurrentes.

La ADRES manejará directamente el flujo de recursos. No obstante, el poder de las EPS para ordenar los servicios y hacer las auditorias les permitirá conservar en gran medida el manejo de las redes y el poder efectivo sobre el sistema.

Los silenciosos  

Veinte exministros y viceministros firmaron una carta alertando sobre los peligros de la reforma, pero ninguno le ha dado la cara a Carolina Corcho. Paradójicamente, entre los ministros está Beatriz Londoño, quien se inventó el baipás financiero y estableció y validó el giro directo a las IPS desde el año 2012. El mismo baipás que hoy se convierte en el instrumento principal que permitirá destruir el poder de las EPS.

Además, entre los no firmantes se encuentran grandes ausentes como el exministro Juan Pablo Uribe, líder de la Fundación Santafé, Olga Lucia Zuluaga, líder de ACCESI, y Juan Carlos Giraldo, jefe tradicional de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACCH). Contrariamente a la algarabía de ACEMI, este grupo que es dueño real de la infraestructura de salud del país, ha preferido mantener un perfil bajo y guardar silencio. Es claro que la reforma los favorece, pero por ahora no les conviene decirlo y entrar en conflicto con las EPS.

Llama también la atención el silencio de la EPS Salud Total, que es de las más grandes del país con 4,2 millones de afiliados y es propiedad de la familia Wilches. Además de no manifestarse contra la reforma, es la única EPS que no se queja por la insuficiencia de la UPC ya que en 15 años ha logrado acumular inversiones en títulos valor por 2,5 billones de pesos como consecuencia del buen manejo de los recursos que le gira el Estado del cual carece la gran mayoría de las 28 EPS con licencia.

¿Qué queda pendiente?

El problema de la reforma no es la plata porque esta se limita principalmente a redistribuir las mismas sumas que hoy se están invirtiendo. Pese a las lágrimas de ACEMI, con los 84 billones de hoy es más que suficiente.

Existe sí el peligro del desborde de los costos producto del giro directo, el fraude, la facturación sin control, la ausencia de controles previos y el debilitamiento de los concurrentes. En definitiva, a la reforma le falta un plan anticorrupción.

Para evitar estos peligros el Senado deberá redefinir todo el sistema de auditoría de cuentas, exigir la revisión obligatoria de todas las facturas y profesionalizar el ejercicio de los auditores y de las firmas auditoras, garantizando su independencia para poder conseguir, como dice Alejandro Gaviria, una “explosión controlada”.

Da la impresión que las EPS se han quedado sin argumentos y lo único que dicen es que la reforma no les gusta porque desarticula el sistema en múltiples actores, pero no se entiende entonces para qué quieren seguir existiendo como Gestoras de Salud y Vida si su función precisamente seria articular las partes del todo para poder conducir como lazarillos a los usuarios ciegos por un sistema que de por si es complicado. Precisamente para eso se les pagara el 8% de las recursos disponibles.

Lea en Razón Pública: ¿En qué va la reforma de la salud?

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

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El proyecto de reforma en salud pasó el primer debate, pero su trámite se está empantanando. ¿Cuál es el verdadero negocio de las EPS, y que les pasaría si se aprueba la reforma?

Iván Jaramillo*

“Dilación y filibusterismo”

Contra viento y marea, el gobierno Petro se ha empecinado en sacar adelante la reforma en salud con el proyecto de Ley 339 de 2023 y aunque el 80 % de la población en las encuestas considera aceptable el sistema actual. Además, los expertos afirman que, si bien el sistema colombiano no es el mejor del mundo, está entre los mayores avances en política social del país en el último siglo.

Es claro que Petro quiere tumbar el actual sistema no porque sea malo —aunque así lo dice— sino porque intermedia 80 billones de pesos y porque ayuda a sostener  el orden conservador de Colombia, como bien lo dice Hernando Gómez Buendía en su libro. Es decir, el sistema de salud sostiene al régimen político como lo hacen las bancadas o la iglesia.

No obstante, después de modificar al menos la mitad del articulado y de hacer concesiones a la oposición al dejar vivas a las EPS, el proyecto de ley cursó exitosamente el primer debate y está a más de medio camino del segundo.

Pero, según la exministra Corcho, está siendo frenado gracias a una estrategia de “dilación y filibusterismo”, concepto acuñado por las democracias parlamentarias para describir el bloqueo a los proyectos que pueden tener un respaldo mayoritario, pero sobre los cuales se habla y se habla sin dejar que los congresistas voten y lo aprueben.

la reforma está bien para la mayoría de las otras EPS del régimen contributivo que no tienen inversiones financieras y también para las EPS del régimen subsidiado que siempre han estado sometidas al “giro directo”. Esto lo dicen apenas en voz baja

Fue así como se creó una comisión accidental con 23 representantes de todas las bancadas para negociar, supuestamente, pero en realidad es para hablar y dilatar.

Me comuniqué con la representante del Tolima, Martha Alfonso, ponente y líder del proyecto junto con el representante Alfredo Mondragón, y ella me ha dicho que no se ha podido producir un documento de conclusiones o de avances con proposiciones aprobadas. En su opinión hay freno, dilación y confusión, y no se han logrado avances importantes, aunque el Pacto Histórico tiene la dirección de la comisión y una mayoría de integrantes.

¿Pero cuál es el problema de fondo?

Foto: X: Martha Alfonso - De acuerdo con Martha Alfonso y Alfredo Mondragón, en la Comisión Accidental no se han logrado concretar avances importantes y no se ha podido producir un documento de conclusiones o avances.

Puede ver: Los efectos por la incertidumbre en la reforma a la salud

Los dos negocios de las EPS

Todos están de acuerdo en la necesidad de mejorar el sistema de salud y ampliar el acceso a los servicios en varias regiones.

Pero el problema de fondo sigue siendo el de las EPS. Aunque el gobierno aceptó a regañadientes que sigan existiendo, aún no se ha llegado a un acuerdo sobre cuál va a ser su función. En esencia, el tema de discusión no es la salud, sino el manejo de los 80 billones de pesos.

Conviene recordar que, en un principio, las EPS no eran aseguradoras. Eran administradoras de los recursos porque recibían unas sumas llamadas Unidades de Pago Por Capitación (UPC) según su listado mensual de afiliados (LMA), recursos que esas EPS repartían entre las IPS en proporción a los servicios prestados por cada una de ellas —y sobre la base de las facturas radicadas—.

Pero en 2014, los ministros de Hacienda y Salud, Mauricio Cárdenas y Alejandro Gaviria, resolvieron convertir las EPS en aseguradoras similares a las privadas. Para esto, estas entidades debían cumplir las normas de Basilea en materia de patrimonio mínimo y adecuado, reservas técnicas y régimen de inversiones, según lo establecido en el Decreto 2702 del 23 de diciembre de 2014.

Pero después de nueve años, se comprueba que apenas cuatro EPS han cumplido las normas de Basilea, a saber: Sura EPS, Salud Total, Compensar y Sanitas. Los superintendentes, que por lo general son agentes promovidos a ese cargo por las propias EPS, se han dedicado a sacar decretos que amplían el plazo inicial de tres años y que ya van en más de diez. Ni siquiera la NUEVA EPS cumple el régimen de inversiones exigido por Basilea.

Para estas cuatro EPS, hay dos tipos de negocios:

  • el negocio de la salud que crea “utilidades” mediante su operación ordinaria de recibir UPC y pagar facturas, y
  • la gestión financiera con el régimen de inversiones que produce “ganancias”, gracias a la rentabilidad de las inversiones en títulos valor.

Sin embargo, en los últimos años, el primer negocio ha ido en declive mientras que el segundo ha ido en ascenso. Para 24 de las 28 EPS restantes del régimen contributivo y las del régimen subsidiado, no existe el negocio financiero porque la plata no les alcanza para hacer inversiones en títulos o mejor se la entregan a las IPS sin auditoría.

Su negocio ahora es obtener utilidades en la operación de los servicios de salud sobre todo mediante la “integración vertical”, es decir mediante sus propias IPS, las cuales reciben jugosos anticipos que se renuevan periódicamente y se convierten en créditos de largo plazo, pero sin pagar intereses.

Según decía Paula Acosta, antigua directora de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), el negocio de las EPS es malo porque apenas produce el 3 % anual de rentabilidad. En cambio, el negocio de las IPS produce un 28 % anual. En este sistema algunos políticos medran y se sitúan como intermediarios, cobrando comisiones para que las EPS les paguen a las IPS.

El caso de Sura EPS

Para dar un ejemplo de lo que pasa en las EPS sanas y ricas, está el caso Sura EPS que tiene 5.373.599 afiliados y debe a las IPS 761 mil millones de pesos —lo cual no es mucho en relación con los 23 billones que deben las 28 EPS en su conjunto—.

Pero Sura es de las pocas que cumple el régimen de inversiones que exige Basilea (8 % del total de su presupuesto anual) y esta EPS tiene el 25 %. Para junio de este año, tenía reservas de un billón y medio de pesos, es decir que debe apenas el 53 % de lo que tiene invertido, pero no se sabe si esos recursos son privados o públicos y si los tiene que devolver si pasa la reforma del gobierno.

Esta aseguradora se queja en las páginas de El Tiempo porque han disminuido sus utilidades, lo cual es verdad —puesto que recibió 359 mil millones de pesos en utilidades en los años 2021, 2022 y 2023, pero disminuyó su patrimonio en doscientos mil millones en un lapso de tres años—.

Pero lo que el gerente no dice es que la EPS Sura recibió ganancias de 373 mil millones de pesos en la operación financiera.  Estos datos pueden ser verificados por cualquier contador, toda vez que los estados financieros están publicados obligatoriamente en su página web.

El proyecto de Ley 339 le quitaría a Sura EPS la media bobada de un billón y medio de pesos de sus reservas, y además 141 mil millones en ganancias financieras por cada año. Solo le dejaría el “negocio de salud” que por cierto está en declive porque sus ganancias se han reducido en 200 mil millones de pesos en estos tres años. De ahí, las quejas de las EPS del cual habla Félix Martínez, director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES),  porque no les pagan cuando en realidad van a perder por el negocio si el proyecto de ley pasa.

Manejar pacientes, pero no plata

Para Galo Viana, presidente de Gestar Salud, que es el gremio de las EPS del Régimen Subsidiado, el papel de las EPS es “manejar a los pacientes”, hacerles prevención y promoción, otorgarles citas, atenderlos de urgencias, hospitalizarlos, tratarlos en las UCI, hacerles cirugías o entregarles medicamentos.

A cambio de esto, las EPS reciben el 8 % de la UPC. Claro que les quedan otros negocios, sobre todo con los medicamentos de marca, las cirugías y la tecnología innecesaria.

Para el caso del Régimen Contributivo, el exministro Mauricio Cárdenas dijo que las EPS se hicieron para “manejar la plata” y que la teoría de que las EPS sólo manejen pacientes y no plata es un absurdo.

Queda claro que bajo el liderazgo de la dupla ANIF-ACEMI, el proyecto de Ley 339 está muerto y que algunos parlamentarios seguramente actúan como mandaderos del poder económico. Para este grupo de EPS y sus parlamentarios defensores, la subsistencia de las EPS como “gestoras de salud” manejando solo pacientes, pero no la plata es poco menos que una burla del gobierno Petro.

En cambio, la reforma está bien para la mayoría de las otras EPS del régimen contributivo que no tienen inversiones financieras y también para las EPS del régimen subsidiado que siempre han estado sometidas al “giro directo”. Esto lo dicen apenas en voz baja, porque los que mandan en el gremio y tienen la plata son las cuatro grandes mencionadas.

Es claro que Petro quiere tumbar el actual sistema no porque sea malo —aunque así lo dice— sino porque intermedia 80 billones de pesos y porque ayuda a sostener el orden conservador de Colombia

Es de observar entonces que no todas las EPS están en el bando del ANIF-ACEMI.  Las EPS del Régimen Subsidiado nunca han dejado ser administradoras del sistema, exceptuando quizás Mutual SER y Coosalud que han intentado ser aseguradoras sin lograrlo.

Debo recordar que antes de 2014, las EPS eran apenas administradoras del sistema porque ninguna cumplía los estándares de Basilea que se requieren para tener ese estatus de aseguradora. Resulta paradójico que, gracias a estas exigencias de Basilea, que no son del agrado del gobierno Petro, el actual superintendente de salud, Ulahy Beltrán, haya logrado intervenir sin misericordia o liquidar al menos siete EPS que no cumplen esos requisitos.

Más paradójico aún es que el proyecto de Ley 339 exonera a las EPS de cumplir con los exigentes estándares de las aseguradoras privadas. Como dice Petro, la reforma salva a las EPS como administradoras, pero no a las aseguradoras. Si la reforma no se hace, con el tiempo desaparecerá la gran mayoría y quedarán vivas solamente   cuatro.

Pero surge la duda de si estas cuatro súper EPS, ahora llamadas “gestoras de salud y vida”, podrán cargar con el grueso de 50 millones de afiliados o será que por el efecto dominó quedarán igualmente aplastadas por el peso de su propio éxito.

Lea en Razón Pública: ¿Se acerca un colapso en el sistema de salud colombiano?

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

Foto: Ministerio del Interior

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Explicación precisa y clara del contenido, los cambios y las razones que impulsan al gobierno y a los opositores del proyecto que reforma la salud en Colombia. ¿Cuáles son los intereses que hay detrás de las propuestas?

Iván Jaramillo Pérez*

Los porqués de la reforma

La reforma de la salud no puede mejorar el aseguramiento, sino apenas mantenerlo: está casi en el 100 % y el aseguramiento social es tratado en 37 artículos.

Pero sí debe mejorar el acceso a los servicios, porque el 25 % de la Colombia profunda no tiene acceso a ellos. Además, el 20 % de la población se queja del sistema de salud.

La reforma también debe mantener o disminuir el gasto de bolsillo —los gastos que hacen directamente los hogares en bienes y servicios de salud—, que asciende nada menos que al 14 % de sus ingresos.

El diseño Petro-Corcho de este proyecto de ley tiene un objetivo claro: desarrollar un modelo de atención primaria, al que nadie se opone, en principio. Guillermo Alfonso Jaramillo —el nuevo ministro de Salud y Protección Social— lo ha sostenido.

Pero hay otro objetivo más importante para nosotros: quitarles el manejo de los recursos públicos a las empresas privadas —es decir, a las entidades promotoras de salud (EPS)—. Esto todavía no está claro.

El diseño Petro-Corcho de este proyecto de ley tiene un objetivo claro: desarrollar un modelo de atención primaria, al que nadie se opone, en principio. Guillermo Alfonso Jaramillo —el nuevo ministro de Salud y Protección Social— lo ha sostenido.

Dignificar al recurso humano es el tercer gran objetivo, sobre todo a los médicos generales y enfermeras, injustamente tratados; pero no tengo suficiente espacio para discutirlo en este artículo.

Le recomendamos: El abecé de la reforma del sistema de salud

Foto: Alcaldía de Santa Marta - El propósito del modelo de la atención primaria en salud es la prevención, por ejemplo, se aumentaría la promoción de los controles prenatales para evitar la mortalidad materna.

La prevención cuesta menos, pero no es buen negocio

El proyecto de ley tiene 142 artículos; 73 mencionan la atención primaria en salud (APS). Se aspira a que el modelo nuevo sea preventivo, predictivo y resolutivo.

Esto sigue la doctrina de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, sobre todo después del célebre manifiesto de Alma Ata (1978), reeditado en Colombia con el nombre de Macondo (2022).

Este modelo contradice al del Banco Mundial, que fue la base de la Ley 100 de 1993: el Banco da prioridad a la protección económica de los pacientes y de sus familias, especialmente para los tratamientos de alto costo.

Para reformar la APS, el Estado debe intervenir de forma decisiva: deben ampliar la oferta de servicios con equipos extramurales y visitas domiciliarias a los hogares. Por el contrario, el actual modelo de aseguramiento pide a los prestadores que tengan abiertas las puertas de los hospitales, para esperar a que los enfermos demanden servicios por urgencias o mediante la remisión de los médicos.

El modelo de APS se basa en la oferta estatal de servicios; el modelo de aseguramiento tiene un mercado con demanda propia. El modelo de APS se centra en prevenir; el modelo de seguro, en financiar la asistencia médico-hospitalaria y las enfermedades catastróficas.

El actual modelo trata de proteger económicamente a las familias, pero recuperar la salud no es necesariamente una prioridad.

Por eso los enfermos de alto costo —cerca de 8 millones dicen unos o solo 1 millón dicen otros— han protestado en las calles por sus derechos; en cambio, no hemos visto movilizaciones de los 25 millones de mujeres para exigir controles prenatales que eviten su muerte. Ambos reclamos son justos; pero el primero es un buen negocio para los prestadores y el segundo no lo es porque la atención preventiva es barata.

Prevenir es mejor que curar, pero no es más barato

Los opositores del gobierno tienen tres objeciones a la APS:

  • Es un proyecto político para captar votantes.
  • Según algunos especialistas, no está probado científicamente que la atención primaria disminuya los costos del sistema; es un gasto más, que podría dedicarse mejor a la curación.
  • La gente no pide prevención; solo lo hacen los eruditos en salud.

Por otra parte, aunque no lo digan, se deduce que esos opositores quieren transferir el dinero de la prevención —que no es negocio— a la curación —que sí lo es—.

A propósito, el gerente de una aseguradora sacó costos y dijo —muy en voz baja porque le da pena— que es más barato para los aseguradores sentarse a esperar a las pocas mujeres que desarrollen cáncer uterino y atenderlas a todo costo, no evitarlo con un barrido de exámenes y vacunas para 25 millones de mujeres.

Estos analistas contradicen el dicho popular de que es más barato prevenir que curar.

Otros no dicen estas barbaridades; pero argumentan, a veces con cifras amañadas —al parecer, invocando a Ocampo—, que no hay con que financiar los más de 2.500 centros de atención primaria (CAPS) que exige la ley, ocultando el dato de que solo 97 municipios no tienen puesto de salud.

El segundo gran propósito: acabar con las EPS

Para la exministra Corcho la meta siempre fue acabar con las EPS; no lo ocultó. Quizás fue error y por eso debió ceder el paso a Guillermo Alfonso Jaramillo. Para entonces, la exministra ya había comenzado una dura negociación con la oposición; el nuevo ministro cambió la mitad del proyecto inicial.

Guillermo Alfonso Jaramillo modificó el nombre de las EPS: pasan de entidades promotoras de salud a gestoras de salud y vida —denominación que inventó Dilian Francisca Toro y que al nuevo ministro no le disgustó—.

¿Pero por qué Petro quiere quitarles el manejo de los recursos públicos a las EPS? Parece que leyó atentamente el libro de Hernando Gómez Buendía, quien afirma que uno de los pilares del ordenamiento conservador del país es la intermediación de los políticos en el gasto público.

Las EPS manejan 80 billones de pesos, con sus respectivos padrinos políticos. De ahí la furia de Gaviria, Cepeda, Cambio Radical y el Centro Democrático contra esta reforma.

La clave es establecer si solo se cambió el nombre o si efectivamente se les está quitando el poder a las EPS. Sí se les está quitando poder, a juzgar por lo dicho y por la cara de preocupación que en los medios ponen Paula Acosta —presidenta ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral— y Carmen Eugenia Ávila —directora de Gestar Salud—; pero quizás no tanto.

Cómo reducir el poder de las EPS

El desmonte del poder de las EPS tiene tres componentes:

  1. Que las EPS dejen la integración vertical cediendo la propiedad de sus IPS.

Las EPS tienen dos años para deshacerse de sus instituciones prestadoras de servicios (IPS), según el artículo 48 del proyecto de ley.

Pero las cámaras del comercio aceptan cambiar la composición accionaria de una empresa en menos de una semana. De esta forma, las IPS pueden cambiar a los representantes de las EPS, vender acciones a terceros o nombrar “testaferros”.

Como bien dijo Paula Acosta, la rentabilidad de las EPS es baja: 3 % anual; pero las IPS tienen 28 % anual. Esto estimula a las EPS para que inviertan en las IPS, con o sin integración vertical.

  1. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud​ (ADRES) debe hacer giro directo a las IPS; pero, antes, las EPS deben auditar las cuentas.

Que la ADRES gire directamente a las IPS impediría usos indebidos de los recursos públicos y agilizaría los flujos de caja a favor de los prestadores.

Pero, si las EPS (o gestoras de salud y vida) reciben las facturas, las filtran y ordenan su pago, las EPS seguirían teniendo el control, aunque la ADRES pague. Esta última sería una especie de mandadero.

  1. Que la ADRES ordene el gasto con una auditoría independiente de las EPS.

La ADRES sería el “pagador único” y las EPS perderían el poder solo si la ADRES recibe, verifica y audita la factura autónomamente, con personal propio o con firmas contratadas.

Esta es la mejor forma de entender el numeral 3 del artículo 58 del proyecto de ley, de no ser porque el numeral 18 del artículo 49 les entrega la función de auditoría a las gestoras —antes conocidas como EPS—.

¿Pero por qué Petro quiere quitarles el manejo de los recursos públicos a las EPS? Parece que leyó atentamente el libro de Hernando Gómez Buendía, quien afirma que uno de los pilares del ordenamiento conservador del país es la intermediación de los políticos en el gasto público.

Esta es una contradicción que debe dirimirse en los tres debates que le faltan a la reforma de la salud. Al respecto el director de la ADRES, Félix Martínez, no cree que esto se pueda lograr de inmediato.  De todas maneras, una factura no se puede pagar sin auditoria previa, bien sea el anticipo del 80 % o el 20 % restante y alguien lo tiene que hacer: las Gestoras, la ADRES o bien las firmas profesionales independientes. Si las facturas se pagan sin auditoria previa o concurrente el desastre está cantado: esto le dio el réquiem final al ICSS, disparó el cobro de los no afiliados cuando se autorizó el pago directo de sus atenciones y ha creado la debacle del SOAT.

Por último, las críticas de la oposición se centran en que el proyecto, con la eliminación de las EPS, suprime el mecanismo de control de costos, sobre estimula la oferta de servicios y favorece el desbordamiento de los de costos y los fraudes. No obstante, el concepto control aparece en 71 artículos; vigilancia se usa en 61 casos; revisión, 48 veces; auditoría, en 18 ocasiones; control de costos, en 15 artículos, y búsqueda de la eficiencia, en 27 ocasiones. Además, a las gestoras se les pagará el 5% para que cumplan con esa tarea y 3% adicional si lo hacen bien; al respecto ver el artículo 53.

Lea en Razón Pública: Presidente: no hay plata

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

Foto: Alcaldía Floridablanca

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Explicación clara y breve de cómo funcionan los sistemas de salud, qué es lo que quiere hacer el gobierno, qué han dicho los opositores del proyecto, qué acuerdos se han logrado y qué acuerdos no se han logrado todavía.

Iván Jaramillo*

Cómo se organizan los sistemas de salud

Cuando se trata de organizar los sistemas de salud no hay mucho de donde escoger:

  • Se organizan de lo más simple a lo más complejo, de lo más barato hacia lo más costoso, de la atención primaria hacia lo más especializado, de lo preventivo a lo curativo, o
  • Se organizan al revés, es decir, de la financiación de lo más complejo y costoso hacia la atención básica y primaria.

En el primer caso, por lo general, como en el antiguo Sistema Nacional de Salud de los años 60, la plata no alcanza para atender los tratamientos de alto costo. En cambio, en el segundo caso, como en la Ley 100, la plata no alcanza o no interesa usarla en la atención primaria.

Otra clasificación de los sistemas de salud los divide entre sistemas de oferta y sistemas de demanda:

  • Los sistemas basados en la atención primaria son sistemas de oferta, que se apoyan en la actividad por parte del Estado como ente administrador y promotor de la salud.
  • Los sistemas de seguro, por el contrario, esperan a que los afiliados cuando se enfermen busquen las redes para ser atendidos, es decir, son sistemas de salud por demanda. Por eso estos sistemas no desarrollan ninguna actividad preventiva o de salud pública y más bien son pasivos.

El proyecto contempla una red de Centros de Atención Primaria (CAPs o CAPIRS) en todo el país, con un enfoque hacia la medicina preventiva y predictiva. Las CAPs prestarán atención ambulatoria, urgencias, exámenes de laboratorio y programas de salud pública. Con esto quiere el gobierno que el servicio de salud sea mucho más amplio, con equipos médicos itinerantes que puedan acceder a todas las regiones.

Una tercera forma de clasificar los sistemas distinguir entre sistemas de prestación de servicios y sistemas de protección financiera.

  • En el primer caso el énfasis es garantizar la prestación de servicios de manera integral, pero con gratuidad apenas en el primer nivel. Este fue el enfoque de los sistemas promovidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recogió el Artículo 49 de la constitución de 1991.
  • Los sistemas de seguro acentúan la protección financiera de los usuarios, al garantizar el pago integral de los servicios de alto costo a cambio de cotizaciones/contribuciones parafiscales y de impuestos a las entidades aseguradoras. En este caso se trata de evitar el daño económico de la familia del paciente como consecuencia de la enfermedad.

Lea en Razón Pública: Reforma de la salud: más incertidumbres que certezas

Qué propone el gobierno

Sobre este marco de alternativas el gobierno Petro hizo una propuesta original con cinco objetivos:

  • Conseguir que los recursos públicos de la salud sean administrados por el Estado;
  • Desarrollar un sistema la atención primaria en salud universal;
  • Consolidar un régimen especial laboral para trabajadores de la salud;
  • Construir un sistema público de información en línea para garantizar la transparencia en el uso de los recursos, y.
  • Mejorar las políticas en torno al agua, el medio ambiente, la cultura y la soberanía alimentaria.

El proyecto contempla una red de Centros de Atención Primaria (CAPs o CAPIRS) en todo el país, con un enfoque hacia la medicina preventiva y predictiva. Las CAPs prestarán atención ambulatoria, urgencias, exámenes de laboratorio y programas de salud pública. Con esto quiere el gobierno que el servicio de salud sea mucho más amplio, con equipos médicos itinerantes que puedan acceder a todas las regiones.

En teoría, los recursos de la atención primaria serán suministrados por la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES), la cual efectuará pagos directos mensuales a los prestadores de salud: públicos, privados o mixtos.

El proyecto también quiere ayudar a los profesionales prestadores del servicio de salud, al brindarles mayor estabilidad, una educación continua y actualizada para todo el personal.

Finalmente, no se eliminarán las EPS, como se pensó en un comienzo. Aquellas que puedan cumplir con los requisitos financieros seguirán siendo administradoras del sistema salud e incluso acogerán a los usuarios de otras EPS liquidadas.

Qué dicen los críticos

Hasta aquí parece claro que el gobierno quiere ante todo universalizar un sistema de prestación de servicios, construido desde la atención primaria y con un enfoque de oferta.

Pero la radicación del proyecto en el Congreso provocó un estallido de proyectos contrarios:

  • un proyecto de los pacientes, con un sistema de alto costo;
  • dos proyectos de oposición, uno del Centro Democrático y otro de Cambio Radical.
  • otro proyecto de los partidos Liberal, Conservador y de la U que no se presentó como alterno, sino como complementario al del gobierno.

Todos estos proyectos tienen líneas rojas en común tales como reclamar un nuevo papel y permanencia para las EPS con el argumento de construir sobre lo construido.

Aquí debo aclarar que las EPS estaban condenadas a desaparecer en la primera versión de la ponencia del gobierno, porque a pesar de las negociaciones, el presidente y la ministra consideraban innecesario ceder en este punto.

Así que, a cambio de mantener las aseguradoras privadas, el gobierno propuso un novedoso concepto de “aseguramiento social” a cargo de la ADRES, que es aceptado incluso por algunos defensores de las EPS (como el exministro Jaime Arias). Estos analistas piensan que la reforma sería un buen negocio para las EPS porque las libraría de seguir cargando con todo el peso del aseguramiento —lo que a su vez ha ocasionado la liquidación a una buena parte de estas entidades—.

El debate sobre la reforma llega así a una disyuntiva: la tesis dice que es un sistema con acceso universal sobre la base de las CAPs, pero la antítesis es mantener el sistema de salud sobre la base de las EPS, es decir, del aseguramiento privado.

Hacia un nuevo modelo

El modelo que resulte de esa disyuntiva tendería hacia un sistema único de aseguramiento público garantizado por la ADRES, con dos mecanismos de acceso: uno privado mediante las Gestoras de Salud y Vida —antiguas EPS— y uno público operado por la ADRES, con fondos cuenta, sin burocracia propia. Pero todos los ciudadanos accederían a través de una red nacional de CAPs y tendrían libre elección de profesionales, de prestadores y de acceso via Adres o GSV.

  • Las Gestoras de Salud y Vida no podrán ser dueñas de entidades que presten servicios de salud (como hoy sucede con las EPS), contratarán servicios según un régimen obligatorio de tarifas y recibirán el 5 %, en vez del 10 %, como remuneración por coordinar las redes y gestionar el riesgo financiero y de salud.
  • La ADRES asumirá progresivamente las funciones de pagador único, pero operará como un fondo-cuenta con siete subcuentas, sin personería jurídica y sin planta de personal. Deberá operar entonces mediante contratistas externos a través del Sistema Electrónico para la Contratación Pública (SECOP).

El gobierno y los tres partidos de la alianza —Liberal, Conservador y de la U— no han podido acordar todavía si las Gestoras de Salud y Vida tendrán o no funciones complementarias para cubrir el riesgo financiero.

El debate sobre la reforma llega así a una disyuntiva: la tesis dice que es un sistema con acceso universal sobre la base de las CAPs, pero la antítesis es mantener el sistema de salud sobre la base de las EPS, es decir, del aseguramiento privado.

Nuestra propuesta es que el aseguramiento en salud podría ser de dos pisos: un primer piso de naturaleza privada y un segundo piso de naturaleza pública. Pero si es aceptado, las Gestoras de Salud y Vida deberán aportar recursos propios de origen privado, como cualquier aseguradora, para garantizar el capital mínimo, el patrimonio suficiente y el régimen de inversiones según la reglamentación prevista en el Decreto 2702 de 2014.

Le recomendamos: La salud, la reforma y el riesgo

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

Foto: Ministerio de salud y protección social

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No es verdad que la ministra esté creando pánico para acelerar el trámite de la reforma. En qué consiste el problema y quiénes se están robando los recursos de salud.

Iván Jaramillo Pérez*

Alarmas sin fundamento

He leído con cierto asombro y desconcierto que varios congresistas del Centro Democrático utilizan comentarios de la prensa o de redes sociales para decir que la ministra de salud, Carolina Corcho, adelanta un plan para desfinanciar el sistema de salud.

Según esta lectura, Corcho quiere causar un caos en este sector que justifique su reforma inmediata. En otras palabras, se trataría de un plan para desestabilizar el sistema de la salud antes de presentar el proyecto de ley en el Congreso y llevar a cabo la propuesta de eliminar las EPS.

Algunos han llamado a esta estrategia una “profecía autocumplida”, una especie de Nostradamus que profetiza la caída del avión antes de rebajar la gasolina. Estas profecías, como cuando se especuló a través de cálculos la existencia de Plutón antes de ser descubierto como tal, pueden estar respaldadas por hechos concretos. Sin embargo, en este caso, los hechos en lo referente al proyecto de ley sobre el presupuesto del cuál habló la ministra parecen mostrar lo contrario.

La jefe de cartera mencionó que “el presupuesto proyectado es el más alto de la historia, no es verdad que se haya desfinanciado el presupuesto de la salud”. De hecho, este proyecto contará con 82 billones de pesos que exculpan a la ministra frente a la acusación de promover un plan terrorista contra las EPS.

Esto no quiere decir que en algún momento Corcho no hubiera pensado en hacer unos recortes, quizás justificados: hay varias hipótesis sobre posibles derroches o corrupción en el sector que justifican reformas más que recortes o que la directa eliminación de las EPS. Y en todo caso la ministra no insistió en esos recortes.

Las “malas prácticas”

El superintendente saliente, Fabio Aristizábal, dijo en varias conferencias que se habían detectado setenta formas de “malas prácticas” durante su mandato, lo cual es un eufemismo para decir formas de corrupción. Después, la ministra Corcho corroboró esa afirmación en varias alocuciones diciendo que tenemos “un sistema que invita a robar”.

Días antes de finalizar su gestión, le pedí al entonces superintendente que me enviara una relación de cuáles eran los grifos por los cuales se escapaban los recursos y me envió un oficio con parte de la respuesta, el cual le agradezco.

Allí, se observa que al menos la mitad de las fugas están en las EPS y la otra mitad en las IPS. Como es obvio, si la ministra se dedica a cerrar las fugas, se puede ahorrar una cantidad significativa de recursos presupuestales sin crear el caos anunciado.

Con la información adquirida recientemente y mis treinta años de experiencia en el sector, me atrevo a formular las siguientes hipótesis y preguntas que deberán verificar los organismos de control:

  1. Las EPS reciben una UPC por afiliado y las normas dicen que al menos 50 000 pesos se deben destinar a Prevención y a Promoción (PyP). Sin embargo, en mi caso personal, después de 30 años de Ley 100, nunca he recibido una llamada, una vista, un folleto o un video con instrucciones sobre PyP.

¿Dónde van a parar esos 50 000 pesos? Pregunto también a alguno de mis amables lectores si recibió aunque fuera una llamada al respecto. Tengo entendido que esos recursos pueden trasladarse a las entidades territoriales para ver si ellas cumplen dentro del llamado programa de “salud a su hogar”.

  1. Si el presupuesto de salud se elevó por causa de la pandemia, ¿no es lógico que disminuya una vez concluida? ¿O será que las transnacionales de las vacunas quieren que les sigan comprando inmunizantes sin necesidad?
  2. Si nos solidarizamos con los venezolanos por su emigración forzada y les dimos un plan de salud completo, lo cual estuvo muy bien, ¿no es lógico esperar que muchos se regresen ahora y que ese presupuesto se pueda recortar?
Las EPS en Colombia
Foto: Alcaldía municipal de Cajicá - ¿Como evitar que las EPS roben?

Puede leer: El debate sobre las EPS

La corrupción en el sector salud

La alta corrupción en el sector salud ha sido diagnosticada por diversos estudios y el supuesto de los Chicago Boys, asesores de la Ley 100 en 1993. Estos estudios desmintieron la creencia de que la privatización eliminaba la corrupción y confirmó que, por el contrario, la propagaba.

Pero la razón más importante ya la esbozó la ministra Carolina Corcho: los recursos están bajo control mientras estén en la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) ya que esta es una entidad pública y los organismos de control pueden intervenir en caso de una irregularidad.

Los recursos del sector de la salud y la del aseguramiento se la roban porque no hay quien la cuide ni la vigile. Las auditorias, cuando las hay, son como el gato que cuida el queso.

Sin embargo, cuando los recursos entran en las EPS se vuelven semipúblicos —la inversión está regulada por normas, pero no así la ejecución por medio de la contratación pública o por medio de licitación—.  Después, cuando llegan a las IPS los recursos se vuelven privados y escapan totalmente del control de la Procuraduría, de la Contraloría, de la Supersalud y de los 214 organismos de control que operan la denominada RITA, Red Interinstitucional de Transparencia y Anticorrupción.

Entonces, de los 82 billones del presupuesto de salud, una pequeña parte va a entidades públicas que están sujetas al control de la RITA. El grueso va a las EPS y en donde no hay control pues estas contratan con quien quieran, al precio que quieran y sin ninguna auditoria profesional.

Conviene recordar que las EPS (hacen) dicen hacer una auditoría con el apoyo de la ley que el investigador Alejandro Martín, director de TDS System, ha denominado “onanismo profesional del epígono”. Como Martín dice, “nadie puede ser juez de su propia causa”, pues ¿quién audita al auditor?

La mayoría de las auditorias de salud se denominan auditorias in house es decir ·yo con yo” y cuando se contratan con empresas auditoras externas para garantizar el profesionalismo son simples montajes, pues la selección no se hace por concurso o por el SECOP —onanismo—.

Apenas algunas EPS contratan auditorias con empresas de auditoría y cuando son seleccionadas se someten a un filtro por parte del gerente o la junta directiva para que cumplan funciones de mandatario como epígono —es decir, una persona que sigue el pensamiento, las ideas o el estilo de otra—.

Por eso aparecen los llamados carteles de la hemofilia, del sida, del cáncer, de las enfermedades poco comunes pese a que las facturas fueron auditadas.

En resumen, los recursos del sector de la salud y la del aseguramiento se la roban porque no hay quien la cuide ni la vigile. Las auditorias, cuando las hay, son como el gato que cuida el queso. No obstante, hay que esperar a que la ministra Corcho y el nuevo superintendente, Ulahy Beltrán, hagan los cambios necesarios en los sistemas de auditoría y control. Nuestra propuesta es que las auditorias las haga y las financie la Adres he ahí una tarea para el designado director Félix Martínez.

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Iván Jaramillo

Escrito por:

Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

Foto: Capital Salud - EPS y salud.

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El apoyo de César Gaviria a Gustavo Petro podría ser decisivo en estas elecciones, pero las EPS son su manzana de discordia. En qué consiste este debate, por qué es tan importante y cuál sería la mejor opción para los colombianos.

Iván Jaramillo*

La extraña alianza entre Petro y Gaviria 

Según Semana, Gustavo Petro es un Gulliver en Liliput, el país de los enanos: gana en todas las encuestas.

Pero Petro tiene un peligro muy serio: que en la segunda vuelta aparezca una “Blanca Nieves” capaz de organizarle un “todos contra Petro” (toconPe).  Por eso el candidato de izquierda está tratando de ganar en la primera vuelta. Y para eso a su vez podría aliarse con su peor enemigo “ideológico” que es César Gaviria, adalid del “neoliberalismo” en Colombia.

El expresidente sale un poco deslucido porque no usa como bandera de negociación la apertura económica, que fue la marca de su gobierno (y que, de paso, acabaría resultando en la desindustrialización del país debida a la “enfermedad holandesa”).  A cambio de eso, Gaviria ha puesto sobre la mesa la autonomía del Banco de la Republica y el mantenimiento de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), que según el son los únicos elementos exitosos de la “modernización del Estado”:

  • En lo tocante a la “autonomía del emisor”, parece no haber problema con Petro. Según dijo el candidato, “el consejo de administración del banco pertenece a un partido político, el Centro Democrático” y podría estar integrado por voceros de los gremios productivos.
  • El punto principal del desacuerdo se refiere entonces a la continuidad que pretende Gaviria o la eliminación que ha propuesto Petro de las mal llamadas Entidades Prestadoras de Salud (EPS), pues más que prestadoras son realmente aseguradoras.

Los éxitos del sistema colombiano

Hernando Gómez Buendía en su libro Entre la independencia y la pandemia dice que “el principal avance social de Colombia en los últimos treinta años se refiere sin duda a la salud; la población asegurada pasó del 25% en 1990 al 97,6% en 2017; el gasto en salud pasó del 1% del PIB promedio en los ochenta a 7,2% en 2018…”.

Asimismo, el nuevo presidente de Chile, Gabriel Boric, ha dicho que quiere reformar la salud tomando como referente la experiencia de Colombia, lo cual no se entiende porque la izquierda colombiana ha dicho hasta el cansancio que la reforma de la salud no es más que una copia al carbón de la reforma chilena y sus ISAPRES.

Precisamente en estos días, el ministro Fernando Ruiz ha sido invitado a Chile para que explique el asunto de la pandemia y reforma de salud y ha dicho que en los últimos años el sistema de salud colombiano se ha consolidado y, actualmente, tiene un 99 % de cobertura de aseguramiento, de los cuales el 47 % corresponde a población subsidiada. El ministro dijo además que “hay 11.000 instituciones hospitalarias (10.000 privadas y 1000 públicas)”. Además, destacó que Colombia es de los países en la región con menor gasto de bolsillo.

Por otra parte, precisó que el sistema de salud se guía por varios principios. “El primero, el principio de bien común, teniendo en cuenta una visión de salud pública; el segundo, la subsidiaridad, considerando la población en condición de pobreza; el tercero, la equidad, esencial como principio y desarrollo de todas las intervenciones en salud”.

El modelo peculiar de Colombia

Para dar un poco de contexto, Otto Bismarck, un burgués alemán de derecha, inventó la Seguridad Social en salud, en pensiones y en riesgos profesionales en 1880. Dicho sistema de seguridad social cubría únicamente a los obreros y su intención era neutralizar la lucha de clases.

En 1947, a Lord William Beveridge, un socialdemócrata de Inglaterra, se le ocurrió promover la universalización de la seguridad social, más allá del proletariado y como alivio a las secuelas de la segunda guerra.

El nuevo presidente de Chile, Gabriel Boric, ha dicho que quiere reformar la salud tomando como referente la experiencia de Colombia, lo cual no se entiende porque la izquierda colombiana ha dicho hasta el cansancio que la reforma de la salud no es más que una copia al carbón de la reforma chilena y sus ISAPRES.

Después, estas ideas se extendieron a otros países, hasta que el Banco Mundial, promotor del neoliberalismo, quiso reformar la seguridad clásica. El experimento se hizo primero en Chile en la década de los 70. De ese modo, se crearon los fondos privados de ahorro pensional individual que tomaban aspectos del aseguramiento social en salud de Bismarck —paradójicamente en consonancia con el principio socialista de todos aportan según su capacidad y reciben según su necesidad—.

Finalmente, estos fondos se convirtieron en una especie de “medicina prepagada” de corte capitalista donde cada quien tiene un plan de salud diferente y proporcional a sus aportes económicos.

Según el Banco Mundial, al desmontar la seguridad social clásica basada en el monopolio y en un solo Plan Obligatorio de Salud (POS) e introducir la competencia del mercado, tanto en la prestación como en el aseguramiento, se produciría una disminución de los precios, una mejor calidad y la eliminación de la corrupción.

Pero en Colombia, si bien el sistema de los fondos privados es una opción similar a la que existe en Chile, el sistema de salud divergió del caso chileno puesto que la constitución de 1991 estableció el Artículo 48, según el cual la Seguridad Social es un servicio público en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley.

Fue así como la ley 100 de 1993 creó la competencia entre las IPS públicas y privadas, desmonopolizó el aseguramiento por parte del ISS y de la Caja Nacional de Previsión y, sobre todo, impulsó las Entidades Promotoras de Salud.

Pero, al verse obligado a aplicar el principio de la “solidaridad” desconocido por la reforma chilena y contrario a los principios neoliberales, el legislador debió establecer un sistema económico de compensación en el régimen contributivo para los trabajadores asalariados y crear, además, el régimen subsidiado de salud para la población vulnerable.

De esta manera nació el sistema de las EPS, competitivo, mercantil pero supremamente solidario y universal. Asimismo, fue el inicio de la tensión entre César Gaviria y Gustavo Petro.

la salud en las campañas 2022
Foto: Ministerio de Salud y protección social - Se requiere si de unas que se especialicen en prevención y promoción con programas como “salud en su casa” y que dependan de los municipios; pero se necesitan otras entidades o EPS nacionales que actúen como “empresas auditoras”.

Puede leer: ¿Qué está pasando con las EPS?

Corrupción e ineficiencia en el sistema

Si bien es cierto que el interés mercantil —capturar más Unidades de Pago por Capitación (UPC)— impulsó a las EPS, hizo también que el sistema consiguiera la casi universalidad en pocos años.

Pero la competencia público-privada estimuló la ineficiencia y corrupción que, hoy día son la norma en el sistema de salud. El Banco mundial no ha tenido la franqueza de reconocer lo absurdo de las teorías neoliberales o, al menos, sus errores prácticos. Pero hay entidades académicas internacionales como la Revista Brasileña de Políticas Públicas que, si negar los éxitos de la solidaridad y la universalidad del sistema de salud, también han puesto en duda su eficacia.

En un estudio de dicha revista, David Mendieta escribe que la eficiencia del Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS) está en entredicho, siendo la corrupción su principal problema. Además, el alto número de tutelas de salud pone en evidencian esta crisis.  “¿Qué ha pasado con los principios de Universalidad, Solidaridad y Eficiencia del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia?” se pregunta Mendieta.

Podría decirse que hoy se necesitan dos clases de EPS. Ninguna de ellas debe manejar los recursos, sino que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) debe encargarse de ello.

En ese sentido, el Superintendente de Salud, Fabio Aristizábal Ángel, viene repitiendo que su agencia ha identificado setenta formas de robar en el sistema de salud. Sin embargo, Aristizábal usa el eufemismo de “malas prácticas” en vez de la palabra “robar”. Precisamente el Supersalud ha ordenado en buena hora la liquidación de doce EPS por malas prácticas —algunas de ellas fueron en su momento entregadas a grupos paramilitares por el gobierno de turno—.

Pero tampoco se puede caer en lo que Juan Gossain hace en sus artículos echándole toda la culpa a las EPS y suponiendo que los inmaculados del paseo son las clínicas, los hospitales y los profesionales.

Hacia una destrucción creadora de las EPS

El expresidente Gaviria dijo en alguna reunión de trabajo que las bondades de la reforma en salud eran una especie de peaje para que pudiera pasar la reforma de pensiones. Vale decir que se trataba de dar una palada de socialismo en salud para compensar la otra palada de capitalismo en pensiones.

Sin embargo, el expresidente debe aceptar que las teorías del Banco Mundial, que con tanto entusiasmo impulsó, deben ser ajustadas debido a que la competencia aumentó la corrupción y disminuyó su eficiencia.

Por otra parte, Petro debe superar sus tendencias izquierdistas y aceptar que los prestadores no son San José o la Virgen santísima y que se necesitan otras entidades que los controlen y los auditen.

Podría decirse que hoy se necesitan dos clases de EPS. Ninguna de ellas debe manejar los recursos, sino que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) debe encargarse de ello.

  • Se requiere, sí, que unas de estas EPS se especialicen en prevención y promoción con programas como “salud en su casa” y que dependan de los municipios.
  • Pero se necesitan otras entidades o EPS nacionales que actúen como “empresas auditoras” y que controlen la afiliación, la calidad de los servicios, el acceso y los precios.

En otras palabras, es necesario que estas entidades cumplan funciones de auditoría integral al sistema en representación de los usuarios.

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

Foto: Instituto departamental de Salud - ¿Qué es el Plan Decenal de Salud Pública?

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Ivan Jaramillo

Está por concluir el primer Plan Decenal de Salud 2012-2021. Le contamos los resultados y enseñanzas que deja.

Iván Jaramillo*

Qué es el Plan

Pronto comenzará el segundo Plan Decenal de Salud 2022-2031, pero la mayoría de las personas aún no saben de qué se trata.  Por eso es bueno explicar en qué consiste el nuevo Plan y recordar brevemente los alcances del plan que nos rigió entre 2011 y 2020.

Según el Ministerio de Salud, se trata de “una política de Estado a partir del consenso social orientada a la garantía del bienestar integral y la calidad de vida de las personas en Colombia. En ella se establecen objetivos, metas y estrategias para afrontar los desafíos en salud pública actuales y de los próximos 10 años”.

De qué depende la salud

El Plan suele asociarse con cuatro conceptos claves: médicos, hospitales, medicamentos y, quizás, EPS. Pero resulta que el 92 % de las afirmaciones del Plan anterior no tenían relación con este paradigma.

De las 4.923 palabras claves del Plan, el concepto “salud” se repite en 2.280 ocasiones, pero apenas se mencionan las cuatro palabras paradigmáticas 189 veces, una frecuencia de 3,8 %.

El Plan Decenal considera que los resultados en salud no son producto de los servicios de salud.

Esto sucede porque el Plan Decenal considera que los resultados en salud no son producto de los servicios de salud. En cambio, cree que la salud es un efecto multifactorial de cuatro causas: los servicios de salud con un efecto de apenas 8 %, el estilo de vida que pesa un 43 % y el ambiente físico y socioeconómico que se distribuyen el porcentaje restante.

En el Plan Decenal 2012-2021 aparecieron citadas las causas anteriores con cierta periodicidad:

  • Las causas medioambientales como el ambiente, el ecosistema y el entorno se referenciaron 142 veces; el agua, el aire y la contaminación 97 veces y los condicionantes territoriales 379 veces.
  • Las causas sociales como la participación social, la comunidad y la familia aparecieron en 510 ocasiones; de los factores socioeconómicos y la pobreza se habló 61 veces; de los alimentos, el consumo y la vivienda 303 veces; de la educación y los medios de comunicación 229 veces; del contexto laboral 227 veces y de las políticas púbicas un total de 354 veces.
  • Aunque el estilo de vida apenas se mencionó en 33 ocasiones, otros factores como la alimentación (149 menciones), el ejercicio versus el sedentarismo y la obesidad (74 menciones), el licor, las drogas y los vicios (350 menciones) aparecieron en varias ocasiones.

Conviene señalar que la salud también sería el resultado de los componentes biológicos o de la herencia, un factor que explicaría como máximo un 5 % de los problemas.

¿El médico o el alcalde?

 Debido a este enfoque multicausal, cuando se habló sobre los entes responsables, el Plan Decenal únicamente mencionó a los médicos en 34 ocasiones, a los hospitales en 40, a los municipios y distritos en 215 oportunidades y a los departamentos 246 veces.

Lo importante para la prensa y los políticos no es importante para el Plan Decenal de Salud.

El enfoque anterior inspiró la descentralización de la salud en la ley 10 de 1990, la cual consagró a los alcaldes como los rectores municipales de la salud. En el momento, los médicos rechazaron dicho enfoque, pues consideraban que los directores de los hospitales estaban mejor calificados para dirigir la salud de los municipios.

Sin embargo, como lo demostró la pandemia, quienes tiene el poder intersectorial y la capacidad policial para guiar la salud pública localmente son los alcaldes, aunque los médicos y salubristas jueguen un papel fundamental como asesores científicos.

Le recomendamos: Las cuentas impagables del sistema de salud

Cómo medir los avances

Lo importante para la prensa y los políticos no es importante para el Plan Decenal de Salud.

En los diagnósticos, el cierre del hospital San Juan de Dios y la corrupción no fueron fenómenos significativos; apenas en dos ocasiones se recomendó luchar contra la corrupción. La palabra “mercantilismo” nunca apareció y las colas en la atención tampoco fueron un problema. La prioridad para el Plan era identificar las causas de la salud y las causas de los problemas; eso se mencionó en 348 ocasiones.

Para el análisis científico fue importante señalar el aumento de la esperanza de vida en ocho años desde 1985, comparando antes y después de la Constitución de 1991; hoy se señala como un éxito que la expectativa de vida de los hombres sea de 73 años y en las mujeres de 79 años.

También se resalta que la mortalidad materna bajó en el mismo periodo de 91 a 62 casos anuales; entre tanto, la mortalidad en menores de un año cayó de 11 mil a 8 mil casos. Por su parte, la desnutrición infantil disminuyó al igual que la morbilidad, con un cambio de 38 % en 1995 al 32 % actualmente.

Por otro lado, se anota con preocupación que la mortalidad anual aumentó de 168 mil a 200 mil casos anuales en buena parte por la violencia. De hecho la tasa de violencia interpersonal pasó de 260 en 2002 a 330 en 2011.

El acceso a los servicios públicos está estancado en el 87 % y la accidentalidad en el trabajo aumentó de 263 mil a 457 mil casos anuales. La obesidad sigue en aumento y el control sobre enfermedades como la malaria, la sífilis, la leishmaniasis, el dengue y la tuberculosis no mejora. No obstante, la lepra y el sida están a la baja.

Foto: Gobernación del Tolima - El enfoque “Lalonde 1974” consagró a los Alcaldes como los rectores municipales de salud, enfoque que fue rechazado por muchos médicos académicos en ese momento.

Puede leer: El Congreso y la pandemia: una agenda sustantiva y complicada

El aporte de las instituciones

El 40 % de los campesinos aún tienen dificultades para acceder a los servicios de salud. Aun así, los científicos del Plan Decenal de Salud insistieron en asegurar la atención profesional de las madres en los hospitales. Como resultado el porcentaje de parto institucional, incluida la atención prenatal, pasó del 76,3 % en 1990 al 98,6 % en 2010.

Entre tanto, el mayor logro fue la ampliación de la cobertura de la seguridad social en salud que pasó del 20 % antes de la Constitución de 1991 a un 96 % en la actualidad con 46.566.357 afiliados, como consecuencia del cumplimiento del mandato constitucional y la descentralización de los recursos.

Algunos ejemplos de este éxito son los casos de Casanare y Vichada, donde se logró una cobertura del 100 %, o los del Chocó (92 %) y la Guajira (96 %).

Aún existen problemas que deben corregirse, como la insuficiencia de los salarios y la estabilidad laboral del personal de salud. Pero aun en el ámbito del talento humano se conquistaron algunas metas, como el aumento en la densidad de médicos y enfermeras: de 10,8 a 25,4 por 10,000 habitantes (que corresponde al mínimo recomendado por la OMS)

Deberá prestarse atención a los éxitos y fracasos del Plan anterior para evitarlos en la nueva formulación. Por suerte la Organización Panamericana de la Salud asesorará a Colombia durante la formulación del nuevo plan.

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

Gobernación de Boyacá El aumento de la deuda pública ha sido una constante en todos los países del mundo.

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Ivan Jaramillo

Aunque la pandemia ha dejado un alto número de fallecimientos en Colombia, el sistema de salud no ha colapsado y en algunos aspectos se ha fortalecido.

Iván Jaramillo*

Bajó la presión por COVID-19

El sábado 24 de julio se reportaron 350 personas fallecidas por COVID-19 en Colombia.

Aunque no es una cifra despreciable, si se compara con los datos de los días anteriores, es evidente que la curva va en descenso. Para no ir más lejos, el 22 de junio se reportaron 720 fallecimientos: la cifra se redujo casi a la mitad en pocos días.

Al mismo tiempo, la ocupación de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) llegó a menos del 75 % después de estar por encima del 90 %. En Bogotá, que concentra el mayor número de habitantes y de contagios, las camas ocupadas pasaron de 2.734 a 1.946.

Hasta ahora no ha llegado el anunciado colapso hospitalario en ninguna ciudad del país. Si en algunas ciudades se ha estado al borde del abismo, el sistema de traslados y referencias entre distintas regiones ha permitido que la capacidad no se desborde. La reducción de casos activos y el aumento en la vacunación permiten prever que el colapso de las redes públicas y privadas no se presentará ya.

Disminuyeron los servicios

Pero el servicio de UCI es solo uno de los muchos que prestan los hospitales. Paradójicamente, la demanda y utilización de los otros servicios hospitalarios se ha reducido durante la pandemia: en 2020 se redujo en un 26 % respecto del año anterior y la proyección de 2021 muestra una caída del 13 % respecto de 2019.

Probablemente debido al temor de contagio en centros de atención, los servicios en los hospitales bajaron en 2020 así:

  • los servicios de consulta externa cayeron en un 23 %;
  • la atención en urgencias se redujo en un 36 %;
  • la atención de partos en hospitales se redujo en un 10 %;
  • los egresos hospitalarios disminuyeron un 17 %, y
  • las cirugías se redujeron en un 31 %.

Algunos piensan que la demanda presencial ha sido sustituida por la atención domiciliaria. En cuanto a los partos, es probable que estén volviendo a ser atendidos de forma extrahospitalaria, con atención familiar o de médicos e incluso con parteras de profesión. También es posible que la reducción en la demanda espontánea de servicios se deba a una represión en la búsqueda innecesaria de servicios.

Por su parte, la disminución en las cirugías tiene un motivo claro: el Ministerio de Salud ha ordenado suspender o postergar los tratamientos y cirugías no prioritarias para dejar espacio en las camas para los enfermos de COVID-19. Es probable que esto haya llegado a un extremo tal vez innecesario.

Si en algunas ciudades se ha estado al borde del abismo, el sistema de traslados y referencias entre distintas regiones ha permitido que la capacidad no se desborde.

Pero la reducción en la demanda y uso de los servicios hospitalarios tiene otra explicación: los confinamientos obligatorios que han reducido los accidentes de tránsito, la violencia callejera y la exposición a factores ambientales negativos. Las medidas de bioseguridad adoptadas para prevenir la expansión de la pandemia han tenido un efecto positivo colateral en la no transmisión de enfermedades comunes, como la gripe y, en general, de las infecciones. Aquí vale aplicar el adagio popular “no hay mal que por bien no venga”.

Puede leer: El sistema hospitalario está al borde del colapso: ¿qué hacer?

¿Quién paga por las UCI?

Cada día de atención de un enfermo en UCI cuesta, como mínimo, un millón quinientos mil pesos. Gracias al sistema de aseguramiento existente en Colombia por mandato del artículo 48 de la Constitución de 1991, estos costos corren por cuenta de la Entidades Administradoras de los Planes de Beneficios, entre ellas, las Entidades Promotoras de Salud (EPS).

Hoy, los servicios hospitalarios públicos y privados están financiados en un 21 % por el régimen contributivo de seguridad social, en un 78 % por el régimen subsidiado de salud, y en un 1 % por los regímenes de excepción. El costo de los servicios para quienes no tienen seguro corre por cuenta de las entidades territoriales, es decir, los departamentos, los distritos y los municipios.

Lo anterior quiere decir que tanto los hospitales públicos como las clínicas privadas se financian en un 99 % mediante la venta de servicios que deben comprar y pagar las aseguradoras.

Podría pensarse que la pandemia ha puesto a los hospitales públicos y a las clínicas privadas en aprietos financieros, pero no es así.

Gracias a la sobredemanda de atención en UCI, los hospitales han pasado de tener 5.000 camas a principios de la pandemia a más de 12.000 en la actualidad. Casi siempre son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) las que pagan el costo de inversión para tener una UCI, pues el gobierno solo ha invertido en 470 ventiladores.

Como las IPS pueden cobrar a las EPS el costo diario de cada UCI, se ha creado un “negocio” para la mayoría de los prestadores de salud, pues no solo autofinancian su funcionamiento, sino que cubren los gastos de inversión y hasta subsidian otros servicios.

Foto: Alcaldía de Tuluá Somos los ciudadanos los que tenemos que pagar la deuda a costa de nuestros impuestos.

Le recomendamos: ¿Cómo detener la propagación del virus?

La cara de la crisis

Paradójicamente la crisis financiera de los hospitales públicos y clínicas privadas podría llegar, pero por la caída del 26 % en la demanda de servicios distintos de la atención de COVID-19. Esta caída está produciendo un déficit de ingresos que, para el caso Bogotá se estima en más de medio billón de pesos en las cuatro subredes públicas.

También hay que considerar que la baja ocupación de los servicios hospitalarios ha afectado la utilización y remuneración del talento humano, y ha causado desempleo para médicos y enfermeras. Como muchos no están en la planta de los hospitales y deben trabajar por prestación de servicios, se han quedado sin ocupación.

La cadena funciona así: la escasa producción de servicios distintos de la atención de COVID-19 implica una subutilización de la capacidad instalada, y esto causa desempleo y afecta la remuneración profesional. En forma inesperada, los hospitales han alcanzado el equilibrio presupuestal desvinculando técnicos y profesionales no necesarios en las UCI. Lamentablemente el sistema laboral de los hospitales públicos permite salvar a las instituciones a cambio de que los profesionales paguen los “platos rotos”.

COVID-19 y salud pública

El éxito en el control de la pandemia depende de optimizar las medias de salud pública: los confinamientos, la educación en el uso del tapabocas, el lavado de manos, el distanciamiento social y, sobre todo, la vacunación.

LLea en Razón Pública: ¿En qué va la vacunación?

Con la pandemia, quedó claro que las obligaciones de salud pública están a cargo de los departamentos, distritos y municipios. Aunque estas funciones han existido al menos desde 1986, en varios casos apenas ahora se están estrenando, pues durante mucho tiempo los alcaldes y gobernadores pensaron que el problema de la atención en salud era un asunto de los médicos y de los hospitales. Este fue otro “efecto colateral” positivo de la pandemia.

Casi siempre son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) las que pagan el costo de inversión para tener una UCI, pues el gobierno solo ha invertido en 470 ventiladores.

La pandemia ha sido un duro examen para el sistema de salud colombiano. Si se tiene en cuenta que el número de fallecimientos por COVID-19 está por encima de los 115.000 podría pensarse que el examen se perdió. Pero si se evalúa la capacidad operativa, administrativa, técnica y financiera que se ha ganado, podríamos decir, como decía mi maestra, que pasamos con un tres raspado.

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Iván Jaramillo

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Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

ISSN 2145-0439

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