Diana Cardenas, autor en Razón Pública
Foto: Gobernación de Boyacá

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El Consejo Directivo del Fondo de Prestaciones del Magisterio decidió cambiar el sistema de salud de los cientos de miles de maestros y sus familias. ¿Por qué y cómo lo hizo?

Diana Cárdenas*

El sistema de salud de los maestros

Más de 800 mil personas, entre maestros activos, familias, y pensionados del sistema público de educación, desde el 1 de mayo, no saben cuáles son los centros médicos, clínicas y hospitales, dispensadores de medicamentos, laboratorios clínicos, etc., en los cuales pueden ir y recibir la atención médica que necesitan. 

La situación de estos colombianos ha llamado la atención de la opinión pública. Algunos culpan a la EPS del Magisterio, pero es muy importante resaltar que el Fondo de Prestaciones del Magisterio – FOMAG- no es una EPS, es una cuenta especial de una Fiducia pública, en este caso la Fiduprevisora. 

El sistema de la salud del magisterio al igual que otros más casos, son clasificados como regímenes exceptuados. Es decir que su financiamiento, operación, administración y funcionamiento es diferente e independiente al sistema de salud que recibimos la mayoría de los colombianos.

El FOMAG es una cuenta creada en 1989 dentro de la fiducia pública cuya principal función es contratar y pagar los servicios de salud y las prestaciones (incapacidades y licencias de maternidad) que requieren y reciben los afiliados del magisterio. 

El carácter especial de la cuenta dentro de la Fiduprevisora se refiere a dos características: la primera, al manejo del patrimonio independiente; y el segundo, su Consejo Directivo, conformado por el Ministerio de Educación, el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Hacienda y dos representantes de FECODE.    

El sistema de salud del magisterio se financia con los recursos que provienen del Ministerio de Hacienda, el cual traslada los recursos correspondientes a los aportes de los maestros activos y pensionados, como empleados, y la nación, como empleador. 

Le recomendamos: ¿Se acerca un colapso en el sistema de salud colombiano?

El estado actual

Para 2023, el presupuesto ejecutado para salud del FOMAG ascendía a $2,9 billones, que representaba un valor promedio por afiliado de $3.445.292. Valor notablemente superior en 2,6 veces al valor que se reconoció en régimen de salud común para el mismo año. 

Hasta antes del 1 de mayo, el fondo, siguiendo el reglamento aprobado por el Consejo Directivo, tenía contratados 10 operadores conformados por uniones temporales de clínicas, hospitales, laboratorios y distribuidores de medicamentos. 

De cara a los afiliados, el funcionamiento de los operadores del Magisterio evidenciaba fallas. El Informe de tutelas en Salud más reciente de la Defensoría del Pueblo resaltaba las barreras de acceso especializado a medicina, barreras de acceso a prestadores con servicios de alta complejidad y el suministro a medicamentos. 

Un punto clave de dicho estudio se refería a la imposibilidad del ejercicio a la libre escogencia de EPS o la imposibilidad de utilizar un prestador por fuera de la red que hacía parte del operador que se había ganado la licitación. 

Cabe señalar que los operadores tampoco eran EPS, ni tenían asignada todas las funciones y responsabilidades financieras y de gestión que tienen las EPS hoy en el sistema general, el cual usamos la mayoría.

Cambios necesarios

A raíz de las inconformidades de muchos maestros con los operadores contratados, durante los últimos años, se hicieron varios intentos de actualización del acuerdo que fija los criterios de operación que debe aplicar el FOMAG. Era prioritario mejorar los aspectos técnicos para superar las quejas de los docentes en la operación del sistema. 

Sin embargo, la aprobación por parte del Consejo Directivo de dichos cambios fue muy lenta y en sentido práctico, la vigencia de los contratos de los operadores que usualmente se contratan por 4 años duraron 6 años, por las dilaciones de las discusiones en el reglamento por parte del Consejo Directivo, el cual es el mapa de ruta de la operación.

Sin duda, los maestros, sus familias y pensionados, necesitan una mejor atención que la que reciben. Las alternativas técnicas que se han sorteado son distintas. Por un lado, proponían la actualización del reglamento para mejorar la selección de operadores; y por el otro lado, crear una entidad que se encargara de la administración del servicio con un espectro de funciones que permita contratar y pagar los servicios de salud más amplias que las que tiene por mandato legal la Fiduprevisora. 

Durante la discusión del actual Plan de Desarrollo, la cartera de educación propuso un artículo para crear una institución que se encargara de administrar el sistema de salud del magisterio. No obstante, la alternativa ni llego a discusión al Congreso cuando fue retirada del articulado por solicitud de FECODE.

Foto: Canal Capital - El modelo que hoy esta implementación por parte de la Fiduprevisora en cabeza del FOMAG, consiste en crear oficinas regionales del FOMAG.

La omisión del gobierno se resume en un desprecio por el conjunto de herramientas de gerencia pública, contratación y operación de bienes y servicios.

El modelo que hoy se está implementación por parte de la Fiduprevisora, en cabeza del FOMAG, consiste en crear oficinas regionales del FOMAG, que directamente se va a encargar de identificar, organizar y contratar los servicios de salud de los afiliados del magisterio. 

Quienes conocen un poco más de la gestión financiera y técnica de los servicios de salud, como la Organización Mundial de la Salud (2022), resaltan entre otras, la función de compra estratégica, como función de cualquier sistema.  Dicha función se define como la capacidad para seleccionar, contratar y pagar el conjunto de servicios de salud que necesita una población. 

Como es frecuente en esta administración, el nuevo modelo para el magisterio se construyó sobre el supuesto que las capacidades institucionales se decretan, no se construyen. La omisión del gobierno se resume en un desprecio por el conjunto de herramientas de gerencia pública, contratación y operación de bienes y servicios. 

El nuevo modelo

Adicionalmente, llama la atención que finalmente el modelo aprobado por el Consejo Directivo del FOMAG, pasó por alto varios análisis previos que hoy y los próximos días o meses van a poner en riesgo la garantía del derecho de la salud de los afiliados del Magisterio. 

Los afiliados necesitan respuestas concretas, no invitaciones a colaborar como han hecho algunos altos funcionarios del gobierno.

Primero, no es claro que el alcance del mandato legal que le dieron a la Fiduprevisora, en la Ley de 1989, le permita desarrollar todas las funciones requeridas para un operador de salud con los estándares de calidad que requieren los afiliados al magisterio. 

Segundo, a la fecha no se ha presentado a la opinión pública el primer plan de acción que describa el plan de puesta en marcha del funcionamiento de la nueva red de oficinas del FOMAG, los reglamentos de las oficinas en materia de criterios de selección y contratación de proveedores, los canales de atención al público, el régimen laboral y contratación de las oficinas, etc. 

Mucho menos se ha explicado de manera clara a los afiliados quién responde hoy por sus necesidades de salud y qué puede esperar del plan de transición que les espera al pasar de un prestador que hacía parte de la red de operadores por otro que será contratado directamente por el FOMAG. 

Los afiliados al Magisterio esperan respuestas en sus casas de cuál es su nuevo prestador; cómo van a trasladar las historias clínicas; quién va a garantizar y corregir cualquier falla que afecte la continuidad de tratamientos; y quién y cuándo se hará entrega de los medicamentos que vienen consumiendo y que son necesarios para su salud. Los afiliados necesitan respuestas concretas, no invitaciones a colaborar como han hecho algunos altos funcionarios del gobierno.

Tercero, en medio de las dificultades y reclamaciones de los docentes, en pasados días, el FOMAG emitió una circular ordenando a los anteriores prestadores ofrecer los servicios de salud y cobrar cada atención que se atienda durante estos días, asimilando la estructura del SOAT. La circular evidencia la falta de análisis sobre la viabilidad financiera, técnica y legal de usar dichos mecanismos por el FOMAG.

Las preguntas sobre el nuevo modelo

Desde el primero de mayo a la fecha la propuesta de modelo para la atención en salud del magisterio conduce a varias preguntas:  

¿Cuál es la propuesta de valor para mejorar la atención de los docentes y sus familias?, ¿por qué y hasta cuándo, van a seguir contratando con la misma red de servicios que contrataban a través de operadores? y ¿por qué insistir en un nuevo modelo basado en atención primaria cuando las debilidades del anterior era el acceso limitado a atención especializada?

Tal vez los funcionarios responsables muy pronto se den cuentan que tal vez la alternativa más urgente es presentar un proyecto de Ley, implementar un plan operativo para crear un administrador competente de los servicios de salud, que garantice la compra y pago de servicios de salud de manera integral, oportuna y calidad para los docentes, sus familias y pensionados.

Lea en Razón Pública: Crisis en la Universidad Nacional: ¿autoinmolación o atajo hacia la democracia?

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Diana Cardenas

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Diana Cardenas

* Economista de la Universidad Nacional de Colombia con maestría en Economía de la Universidad de los Andes y maestría en Políticas e Investigación Social de la University College de Londres, fue directora de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud y Protección Social, en el 2018 se posesionó como viceministra de protección social en dicho ministerio y en 2020 fue directora de ADRES.

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Tras el anuncio de falta de recursos por parte de tres EPS, el gobierno declaró que puede garantizar el acceso a la salud de los colombianos ¿Es esto cierto o nos acercamos a un colapso del sistema?

Diana Cárdenas*

La carta

La semana pasada los medios de comunicación divulgaron una carta de tres de las principales Entidades Promotoras de Salud (EPS) donde alertan al gobierno sobre   la insuficiencia de recursos y el peligro de interrumpir la prestación de servicios a sus afiliados y de incumplir los requisitos financieros exigidos por la ley.

Las EPS pusieron las alertas sobre la insuficiencia del valor que les reconocen por afiliado, el método de cálculo y el pago de cuentas pendientes de años anteriores.

Una semana después, gracias a la mediación de la Defensoría del Pueblo, el equipo del Ministerio de Salud y Protección Social y las EPS se reunieron para analizar la situación.

Al finalizar la primera mesa de trabajo, el ministro de Salud y Protección Social, Guillermo Alfonso Jaramillo, entregó un parte de tranquilidad a la ciudadanía, informando que no habría suspensión de los servicios y que el gobierno cuenta con los recursos presupuestados para atender a cada uno de los colombianos.

la discusión de suficiencia de recursos para financiar los servicios de salud debería estar presente en el marco del acuerdo nacional, más aún cuando este asunto no figura en el proyecto de reforma del sector

La carta enviada por Sanitas, Sura y Compensar causó sorpresa debido a ser las tres que son reconocidas hoy por hoy como la tres que prestan mejores servicios. La carta por eso inquieta a muchos colombianos: ¿Cómo entender la alerta de estas tres EPS? ¿Son suficientes los recursos para garantizar las necesidades de salud de los colombianos?
Foto: Alcaldía de Buenaventura - También deben considerarse las inequidades en el acceso al servicio de salud, pues se reflejan en los patrones diferenciales de gasto.

Puede leer: Una reforma que pone en riesgo la salud de los colombianos

¿Es suficiente el presupuesto de salud?

La primera alerta de las tres EPS se refiere a la insuficiencia del pago por cada afiliado o Unidad de Pago por Capitación (UPC) para atender las necesidades del sistema. Se trataría de un desajuste en el costo estimado de los servicios que se arrastra desde 2022 y que no se corrigió totalmente en la UPC fijada para el 2023.

El gobierno responde que, honrando el compromiso de mejorar la salud de los colombianos, este año aumentó un 16 % en el valor por afiliado, por encima de la inflación acumulada durante al año pasado, que fue del 13,12 %.

Esta respuesta es válida, pero elude la pregunta clave para los colombianos: ¿Se están asignando los recursos suficientes para financiar los servicios de salud que necesitamos? La respuesta a esta pregunta tiene matices y depende de factores que no siempre están bajo control del gobiern0: son cuestiones que deben reflejar acuerdos nacionales sobre las prioridades de gasto público.

Pero el debate de coyuntura sacó a la luz varios asuntos sobre los cuales se esperan decisiones en las próximas semanas.

Determinar la suficiencia o insuficiencia del presupuesto asignado a la salud implica revisar las condiciones de financiamiento para el cierre del año, es decir, la suficiencia del presupuesto actual, incluyendo las adiciones en trámite para 2023.

Por ejemplo, según el informe de ejecución de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) a julio de 2023, el rubro máximo asignado para los gastos del año en curso (sin incluir vigencias anteriores) disminuyó de manera inexplicable en cerca del 27 % con respecto al 2022. Esta situación es inexplicable porque no corresponde al aumento de los precios ni a los patrones de gasto del sistema en vigencias anteriores.

Este recorte presupuestal pone además en riesgo la capacidad de financiamiento del sistema y el acceso de medicamentos especializados, necesarios para grupos de pacientes como los de enfermedades huérfanas.

El valor de la UPC

Además de discutir la suficiencia del presupuesto del 2023, hay que abrir y acelerar la revisión del valor de UPC proyectado para el 2024. En los datos que se utilizan para el cálculo existe espacio para corregir el rezago de la información utilizada para decidir sobre el particular.

El valor anual de la UPC es una estimación del gasto esperado en las atenciones de salud, que puede tener desajustes debido al cambio en los patrones de uso de servicios y que deben corregirse año tras año para evitar desequilibrios que se traducen en atraso de pagos, deterioro de patrimonios y problemas de acceso a servicios de salud.

A punto de comenzar la discusión del presupuesto para el 2024, las decisiones de las mesas de trabajo deberían implicar la actualización de datos y parámetros para determinar el valor de la UPC, un insumo que a su vez debería alimentar la discusión y aprobación del presupuesto de ADRES y las líneas de salud del Presupuesto General de la Nación para 2024.

¿Cuál es entonces el valor de la UPC a reconocer para el 2024?  ¿Y es suficiente el presupuesto planeado para 2024 para financiar las necesidades de salud de los colombianos?

Los continuos desajustes y la acumulación de deudas del sector salud muestran la necesidad de evaluar técnica y prospectivamente la suficiencia de recursos para financiar los servicios que nos hemos prometido como Estado. Por eso se necesita una evaluación del método de cálculo, incluyendo el enfoque de eficiencia y equidad.

Para estimar el valor adecuado de la UPC habría entonces que considerar factores como los cambios demográficos, epidemiológicos y de los riesgos a la salud para las EPS. También habrían de tenerse en cuenta las causales de inequidades geográficas en el acceso a los servicios de salud, que hoy se reflejan en los patrones diferenciales de gasto entre los regímenes y regiones del país.

En esta coyuntura de mesas técnicas, sería oportuno que el gobierno conformara un grupo de expertos que examine distintas alternativas para el cálculo de la UPC y evalúe sus implicaciones en términos de eficiencia, equidad y sostenibilidad del sistema.

Los continuos desajustes y la acumulación de deudas del sector salud muestran la necesidad de evaluar técnica y prospectivamente la suficiencia de recursos para financiar los servicios que nos hemos prometido como Estado.

No menos importante, la discusión de suficiencia de recursos para financiar los servicios de salud debería estar presente en el marco del acuerdo nacional, más aún cuando este asunto no figura en el proyecto de reforma del sector que propuso el gobierno.

Para garantizar el derecho a la salud se necesitan formas e instrumentos modernos para el análisis y la planeación con ajustes de mediano o largo plazo, sujetos al debate y acompañadas de espacios de participación ciudadana de decisión del financiamiento.

Lea en Razón Pública: La salud: crónica de una muerte anunciada

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Diana Cardenas

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Diana Cardenas

* Economista de la Universidad Nacional de Colombia con maestría en Economía de la Universidad de los Andes y maestría en Políticas e Investigación Social de la University College de Londres, fue directora de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud y Protección Social, en el 2018 se posesionó como viceministra de protección social en dicho ministerio y en 2020 fue directora de ADRES.

Foto: Hospital universitario del Valle

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La reforma que propone el gobierno nacional tiene buenas intenciones, pero podría tener consecuencias desastrosas para la salud de los colombianos. Estos son sus problemas fundamentales —y esta sería la manera de mejorar el proyecto—.

Diana Isabel Cárdenas*

Nuevo modelo preventivo

A partir de las declaraciones de los altos funcionarios diríamos que la reforma a la salud consiste en adoptar un modelo de prevención que espera facilitar el cuidado de la salud sin importar la región del país o el nivel de ingreso de cada ciudadano.

Para poner en marcha el modelo preventivo, según el gobierno, es necesario mejorar la infraestructura de atención básica y aumentar la contratación de grupos multidisciplinarios de visitas al hogar.

Sin duda, para muchos de nosotros esa propuesta parece razonable y encomiable, en especial, para la población que vive en zonas rurales, donde el bajo nivel de desarrollo se expresa en barreras de acceso a los servicios sociales, no sólo los de salud.

Lea en Razón Pública: Las condiciones del personal de salud no mejorarán con la reforma propuesta

La prevención ahorraría gastos

La propuesta de reforma supone que, al aumentar el acceso primario y la atención temprana, los colombianos no tendrán mayores problemas de salud y disminuirá el gasto en atenciones y tratamientos costosos.

Foto: Hospital San José del Guaviare - La reforma al sistema de salud es una reforma suma cero, lo cual produce dudas respecto de cómo se financiará la mejora a la atención primaria sin poner en riesgo a los enfermos del presente.

En la presentación del director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) que ha circulado en estos días, se hace evidente que no hay recursos adicionales para financiar la reforma.

Esto último es una verdad a medias. Una población saludable depende principalmente de los avances en el desarrollo y de los hábitos de los hogares, que del propio sistema de salud.

De todos modos, los resultados en esta materia se verán más en el mediano plazo y enfrentarán una realidad que es inescapable: la población colombiana está envejeciendo.

Una reforma sin recursos adicionales

No obstante, las preocupaciones más serias frente a la reforma de salud surgen al revisar las cifras financieras que le sirven de soporte.

En la presentación del director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) que ha circulado en estos días, se hace evidente que no hay recursos adicionales para financiar la reforma.

Es decir, pareciera que se trata de una reforma de suma cero. El nuevo sistema de salud entraría a funcionar con los mismos recursos que hoy se le destinan, recursos que sabemos son insuficientes porque los gastos aumentan con más velocidad que los ingresos.

Una reforma suma cero despierta dudas adicionales que ponen en riesgo el derecho a la salud. ¿Cómo se logrará que al dirigir los recursos que hoy financian la atención de los pacientes hacia la nueva estrategia de atención primaria — cuyos componentes esenciales son los centros de atención primaria y los equipos multidisciplinarios — no se ponga en riesgo el derecho de la salud de las personas que se enfermen?

La respuesta de los funcionarios ha sido simplista: sin mostrar un solo dato sobre la distribución actual del gasto entre tipos de atención, sostienen que el cambio en la ley no afectará el derecho fundamental a la salud.

¿Quién reemplazaría a las EPS?

Al mismo tiempo los funcionarios menosprecian el papel de las EPS, afirmando que los gastos de administración en materia de salud son innecesarios —lo cual es simple y llanamente falso porque, igual que todos los servicios, la salud necesita ser administrada—.

Las funciones de las EPS en el sistema no se pueden menospreciar; estas funciones consisten en gestionar tanto el riesgo de salud como el riesgo financiero, para decirlo de una forma simple.

Las EPS organizan contractualmente una red de proveedores que resuelva necesidades de servicios de los afiliados y, al mismo tiempo, deben hacer que los recursos alcancen para financiar el costo de todos esos servicios.

El éxito en esa gestión permite que el paciente no pague de su bolsillo sumas excesivas. Esta garantía, que los expertos llamamos “protección financiera”, es una de las virtudes principales del sistema colombiano de salud, reconocido como un caso exitoso en el mundo. Cifras del Banco Mundial señalan que el gasto de bolsillo en Colombia en 2019 era del 14.6%: el segundo más bajo de la región.

Las respuestas del gobierno a las preguntas sobre quién asumirá las funciones de gestión financiera y de salud han sido alarmantes. Proponer a las entidades territoriales como sustituto de las EPS nos obliga a pensar en el cuadro “El grito”, de Munch, ya que se omite la trágica historia de incapacidad institucional y los riesgos de capturas de recursos o de franca corrupción en esas entidades territoriales.

En otras ocasiones han propuesto que las funciones las asuman el ADRES y sus futuras oficinas descentralizadas. Como exdirectora de esa entidad, conozco de primera mano las funciones y procesos de recaudo, liquidación y pago que hace la entidad. La capacidad que existe está muy lejos de la que se necesita para ejercer las funciones de una EPS.

El ajuste necesitará estudios serios de factibilidad y una hoja de ruta para hacerlo realidad, lo que tomaría al menos una década. En la agenda de cambios progresivos del sector, el mejoramiento institucional de ADRES sí debe tener un lugar, pero no con la perspectiva de convertirla en una EPS sino de consolidarla como una entidad de su tipo – tesorería- en los sistemas de seguridad social con estándares de calidad.

Cómo mejorar el proyecto

Los anuncios del presidente Petro esta semana, cuando reconoció el papel de las EPS y anunció su permanencia en el sistema a cambio de participar en la ampliación de la red de centros de atención primaria -CAPs-, no aclara las dudas técnicas sobre el sustento fiscal de la reforma.

Foto: El grito, Edvard Munch

Al mismo tiempo los funcionarios menosprecian el papel de las EPS, afirmando que los gastos de administración en materia de salud son innecesarios —lo cual es simple y llanamente falso porque, igual que todos los servicios, la salud necesita ser administrada—.

La tensión entre financiar las necesidades de salud de hoy y construir un modelo que promete una promesa de bienestar futuro se mantiene.

Si el Ministerio de Salud trabajara en equipo con el Ministerio de Hacienda, el DNP y el Ministerio de Educación, haría una propuesta de reforma con el modelo preventivo cuya financiación no estuviera compitiendo con los recursos que sirven para pagar atenciones presentes.

No tengo duda que, si la reforma se trabajara interinstitucionalmente, sería posible encontrar mecanismos y fuentes público-privadas de inversión para la construcción de CAPs y se construiría un plan de choque para resolver las insuficiencias de talento humano, factor clave para viabilizar el modelo preventivo propuesto. Un modelo preventivo que no ponga en riesgo la sostenibilidad de los tratamientos que diariamente se entregan a casi 2.5 millones de colombianos.

Puede leer: Necesitamos un Sistema Único de Información en Salud

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Diana Cardenas

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Diana Cardenas

* Economista de la Universidad Nacional de Colombia con maestría en Economía de la Universidad de los Andes y maestría en Políticas e Investigación Social de la University College de Londres, fue directora de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud y Protección Social, en el 2018 se posesionó como viceministra de protección social en dicho ministerio y en 2020 fue directora de ADRES.

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