Cómo se organizan los sistemas de salud

Cuando se trata de organizar los sistemas de salud no hay mucho de donde escoger:

• Se organizan de lo más simple a lo más complejo, de lo más barato hacia lo más costoso, de la atención primaria hacia lo más especializado, de lo preventivo a lo curativo, o
• Se organizan al revés, es decir, de la financiación de lo más complejo y costoso hacia la atención básica y primaria.

En el primer caso, por lo general, como en el antiguo Sistema Nacional de Salud de los años 60, la plata no alcanza para atender los tratamientos de alto costo. En cambio, en el segundo caso, como en la Ley 100, la plata no alcanza o no interesa usarla en la atención primaria.

Otra clasificación de los sistemas de salud los divide entre sistemas de oferta y sistemas de demanda:

• Los sistemas basados en la atención primaria son sistemas de oferta, que se apoyan en la actividad por parte del Estado como ente administrador y promotor de la salud.
• Los sistemas de seguro, por el contrario, esperan a que los afiliados cuando se enfermen busquen las redes para ser atendidos, es decir, son sistemas de salud por demanda. Por eso estos sistemas no desarrollan ninguna actividad preventiva o de salud pública y más bien son pasivos.

Una tercera forma de clasificar los sistemas distinguir entre sistemas de prestación de servicios y sistemas de protección financiera.

• En el primer caso el énfasis es garantizar la prestación de servicios de manera integral, pero con gratuidad apenas en el primer nivel. Este fue el enfoque de los sistemas promovidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recogió el Artículo 49 de la constitución de 1991.
• Los sistemas de seguro acentúan la protección financiera de los usuarios, al garantizar el pago integral de los servicios de alto costo a cambio de cotizaciones/contribuciones parafiscales y de impuestos a las entidades aseguradoras. En este caso se trata de evitar el daño económico de la familia del paciente como consecuencia de la enfermedad.

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Qué propone el gobierno

Sobre este marco de alternativas el gobierno Petro hizo una propuesta original con cinco objetivos:

• Conseguir que los recursos públicos de la salud sean administrados por el Estado;
• Desarrollar un sistema la atención primaria en salud universal;
• Consolidar un régimen especial laboral para trabajadores de la salud;
• Construir un sistema público de información en línea para garantizar la transparencia en el uso de los recursos, y.
• Mejorar las políticas en torno al agua, el medio ambiente, la cultura y la soberanía alimentaria.

El proyecto contempla una red de Centros de Atención Primaria (CAPs o CAPIRS) en todo el país, con un enfoque hacia la medicina preventiva y predictiva. Las CAPs prestarán atención ambulatoria, urgencias, exámenes de laboratorio y programas de salud pública. Con esto quiere el gobierno que el servicio de salud sea mucho más amplio, con equipos médicos itinerantes que puedan acceder a todas las regiones.

En teoría, los recursos de la atención primaria serán suministrados por la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES), la cual efectuará pagos directos mensuales a los prestadores de salud: públicos, privados o mixtos.

El proyecto también quiere ayudar a los profesionales prestadores del servicio de salud, al brindarles mayor estabilidad, una educación continua y actualizada para todo el personal.

Finalmente, no se eliminarán las EPS, como se pensó en un comienzo. Aquellas que puedan cumplir con los requisitos financieros seguirán siendo administradoras del sistema salud e incluso acogerán a los usuarios de otras EPS liquidadas.

Qué dicen los críticos

Hasta aquí parece claro que el gobierno quiere ante todo universalizar un sistema de prestación de servicios, construido desde la atención primaria y con un enfoque de oferta.

Pero la radicación del proyecto en el Congreso provocó un estallido de proyectos contrarios:

• un proyecto de los pacientes, con un sistema de alto costo;
• dos proyectos de oposición, uno del Centro Democrático y otro de Cambio Radical.
• otro proyecto de los partidos Liberal, Conservador y de la U que no se presentó como alterno, sino como complementario al del gobierno.

Todos estos proyectos tienen líneas rojas en común tales como reclamar un nuevo papel y permanencia para las EPS con el argumento de construir sobre lo construido.

Aquí debo aclarar que las EPS estaban condenadas a desaparecer en la primera versión de la ponencia del gobierno, porque a pesar de las negociaciones, el presidente y la ministra consideraban innecesario ceder en este punto.

Así que, a cambio de mantener las aseguradoras privadas, el gobierno propuso un novedoso concepto de “aseguramiento social” a cargo de la ADRES, que es aceptado incluso por algunos defensores de las EPS (como el exministro Jaime Arias). Estos analistas piensan que la reforma sería un buen negocio para las EPS porque las libraría de seguir cargando con todo el peso del aseguramiento —lo que a su vez ha ocasionado la liquidación a una buena parte de estas entidades—.

El debate sobre la reforma llega así a una disyuntiva: la tesis dice que es un sistema con acceso universal sobre la base de las CAPs, pero la antítesis es mantener el sistema de salud sobre la base de las EPS, es decir, del aseguramiento privado.

Hacia un nuevo modelo

El modelo que resulte de esa disyuntiva tendería hacia un sistema único de aseguramiento público garantizado por la ADRES, con dos mecanismos de acceso: uno privado mediante las Gestoras de Salud y Vida —antiguas EPS— y uno público operado por la ADRES, con fondos cuenta, sin burocracia propia. Pero todos los ciudadanos accederían a través de una red nacional de CAPs y tendrían libre elección de profesionales, de prestadores y de acceso via Adres o GSV.

• Las Gestoras de Salud y Vida no podrán ser dueñas de entidades que presten servicios de salud (como hoy sucede con las EPS), contratarán servicios según un régimen obligatorio de tarifas y recibirán el 5 %, en vez del 10 %, como remuneración por coordinar las redes y gestionar el riesgo financiero y de salud.
• La ADRES asumirá progresivamente las funciones de pagador único, pero operará como un fondo-cuenta con siete subcuentas, sin personería jurídica y sin planta de personal. Deberá operar entonces mediante contratistas externos a través del Sistema Electrónico para la Contratación Pública (SECOP).

El gobierno y los tres partidos de la alianza —Liberal, Conservador y de la U— no han podido acordar todavía si las Gestoras de Salud y Vida tendrán o no funciones complementarias para cubrir el riesgo financiero.

Nuestra propuesta es que el aseguramiento en salud podría ser de dos pisos: un primer piso de naturaleza privada y un segundo piso de naturaleza pública. Pero si es aceptado, las Gestoras de Salud y Vida deberán aportar recursos propios de origen privado, como cualquier aseguradora, para garantizar el capital mínimo, el patrimonio suficiente y el régimen de inversiones según la reglamentación prevista en el Decreto 2702 de 2014.

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